Chronischen Rhinosinusitis Behandlung

Chronischen Rhinosinusitis Behandlung
Therapie für CRS hat sich traditionell auf Daten von Patienten mit ABRS erhalten basiert. Der Mangel an veröffentlichten Studien zum Vergleich Behandlungen in CRS ist ein Grund, warum keine antimikrobiellen Wirkstoff wird derzeit von der US Food and Drug Administration für die Behandlung von CRS genehmigt. Dennoch, wie in ABRS, sind Antibiotika die am häufigsten verschriebene Mittel für CRS. Aufgrund der erhöhten Prävalenz von Staphylococcus-Arten, gram-negative Bakterien, und Anaerobier in CRS kann breiteres Spektrum von Antibiotika erforderlich, wenn empirisch (26) gegeben. Antibiotika-Selektion sollte durch entsprechend erhalten Kulturen geführt werden, wann immer möglich, vor allem bei postoperativen Patienten und diejenigen, die einen ersten Versuch der First-Line-antimikrobiellen gescheitert. Kultur-gerichtete Therapie kann die Tendenz zu reduzieren, um zu verschieben, um im Laufe der Zeit (27) mehrfach resistenten Erregern. Die effektive Dauer der Therapie für CRS wurde nicht eindeutig festgelegt. Üblicherweise meisten Autoren empfehlen eine verlängerte innerhalb von 4 bis 6 Wochen von Antibiotika. Allerdings gibt es keine randomisierten Studien, die die Wirksamkeit dieser erweiterten Therapie gezeigt haben.
Topische Verabreichung von Antibiotika in der Nase und Nasennebenhöhlen wurde auch berichtet, und kann nützlich in Patienten mit systemischen Nebenwirkungen der oralen Antibiotika. Topische Antibiotika theoretisch Behandlung resistenter Organismen als Alternative zur intravenösen Therapie. Jedoch kann die topische antimikrobielle Mittel Nebenwirkungen haben ihre eigenen und es gibt nur wenige veröffentlichte klinische Daten auf ihre Verwendung. Parenteralen Antibiotika haben auch eine ausgewählte Rolle bei der Behandlung von CRS. Sie werden meist für schwere oder komplizierte Infektionen, hoch resistenten Erregern oder Patienten Intoleranz anderer Therapien angezeigt.
Begleittherapien für CRS sind vielfältig und richten sich an unterschiedliche Facetten der pathophysiologischen Prozess. Topischen Steroiden Nasen werden routinemäßig in CRS für ihre entzündungshemmende Wirkung lokalisiert eingesetzt. Wie in ABRS jedoch ihren tatsächlichen klinischen Nutzen nicht endgültig in dieser Einstellung angezeigt. Orale Steroide werden häufig Exazerbationen der CRS verwendet, und dies ist wahrscheinlich eine Reflexion der zunehmend erkannt entzündlicher Natur dieser Krankheit. Andere entzündungshemmenden Therapien, die beschrieben worden sind, umfassen Leukotrien-Inhibitoren und langfristige, niedrig dosierte Makrolid-Therapie. Behandlung von Begleit Inhalations-Allergien mit Antihistaminika, topische Steroide oder Immuntherapie können die Hintergrundnasenentzündung sowohl kurzfristig als auch langfristig zu reduzieren. Mit den jüngsten Daten über die Rolle des Pilzes in CRS veröffentlichten antimykotische Therapie kann auch von Vorteil bei ausgewählten Patienten. Diese können entweder mündlich oder in einer topischen Form werden. Erste Berichte von antimykotische Behandlung für CRS haben gemischte Ergebnisse (28,29) ergab. Andere Therapien, die nützlich sein können, sind abschwellende Mittel, schleimlösende Mittel, Kochsalzlösung und Nasenspülungen.
Ergebnisse
Wie bereits erwähnt, Patienten mit mit erheblichen täglichen Symptome vorhanden CRS, die in der Regel verändern ihre Lebensqualität an einem Tag zu Tag Grundlage. Studien haben gezeigt, dass diese Wirkung auf die Lebensqualität in CRS schwerer als bei anderen chronischen Erkrankungen sein. Daher ist ein wichtiger Aspekt der Bewertung der Wirksamkeit der verfügbaren Behandlungen die Wirkung dieser Eingriffe an Patienten QOL Analyse. Die meisten der Outcome-Studien in der Literatur befassen die Wirkung der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie auf Symptom-Scores und postoperative endoskopische Befunde. In der Regel haben die meisten Autoren endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie als sehr wirksam bei der Verbesserung der Patientensymptome mit Erfolgsraten von 82% bis 97,5% (30,31). Es wurde auch gezeigt, dass diese Verbesserung besteht langfristig bei Patienten wurden mehr als 5 Jahre nach dem Eingriff neu bewertet. Bemerkenswert ist, ist dies eine subjektive Verbesserung unabhängig von der präoperativen Stadium der Erkrankung oder Begleiterkrankungen. Verbesserungen in der Verwendung von Antibiotika, die Verwendung von oralen Steroiden und Häufigkeit der Asthmaanfälle wurden ebenfalls demonstriert. Ziel Ergebnisse, insbesondere endoskopische Befunde wurden mit der präoperativen Schweregrad der Erkrankung korreliert. Diese Patienten mit schwerer Krankheit (Kennedy Stadium III und IV) sind eher anormalen Endoskopie nach der Operation und eher Revisionsoperation (30) erfordern. Basierend auf diesen Ergebnissen, schlagen die Autoren vor, dass Nasenendoskopie ist die beste Methode, um frühzeitig Rezidive zu erkennen und sollte die Grundlage für Therapieentscheidungen postoperativ sein.

Behandlung akute Rhinosinusitis

Behandlung akute Rhinosinusitis
Obwohl die Pathophysiologien akuter und chronischer Rhinosinusitis deutlich verschieden sind, die verwendet werden, um diese beiden Bedingungen zu behandeln Therapien ziemlich ähnlich und überlappen. In akuten Rhinosinusitis, ist der wichtigste Faktor bei der Entscheidung, ob die Behandlung von viralen Differenzierung von bakteriellen Rhinosinusitis. Dies kann eine klinische Herausforderung dar, da die Symptome und Zeichen können ähnlich sein. Darüber hinaus, weil Patienten mit viralen Infektionen der oberen Atemwege haben in der Regel positive Sinus-CT-Scans, bietet Imaging begrenzten diagnostischen Wert. Studien haben gezeigt, dass einzelne Zeichen oder Symptome wie Nasenausfluss verfärbt, Fieber oder Schmerzen im Gesicht nicht die nötigen Sensitivität und Spezifität von bakteriellen Infektionen zu unterscheiden viral. Da bakterielle Sinusitis nur in einem kleinen Anteil von viralen Infektionen der oberen Atemwege auf, anspruchsvollen Bakterien aus viralen Sinusitis ist kritisch, um unnötige Verwendung von Antibiotika zu vermeiden. Unangemessen und den übermäßigen Einsatz von Antibiotika hat mit der Verkündung von bakterieller Resistenz in Verbindung gebracht. Als allgemeine Richtlinie sollte ABRS bei einem Patienten mit einer viralen Infektion der oberen Atemwege, die nicht in 10 Tagen aufgelöst hat oder verschlechtert sich nach 5 bis 7 Tagen und wird von einigen oder allen der Anzeichen und Symptome bei 1997 Aufgabe beschrieben begleitet Verdacht Kraft-Kriterien (1). Es können einzelne Fälle, die diese Norm nicht folgen können. Daher sollten Ärzte immer nehmen klinische Beurteilung, wenn sie ihre Beurteilung.
Sobald die Diagnose von ABRS gemacht wird, sind Antibiotika die Hauptstütze der Behandlung. Die Wahl des richtigen Antibiotikums hängt das Verständnis der relevanten Mikrobiologie ABRS. Die häufigsten Krankheitserreger in ABRS haben gut untersucht und sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis (Tabelle 29.6). Die Sinus-und Allergie-Health Partnership hat Leitlinien für die Behandlung ABRS (1) (Tabelle 29.7) veröffentlicht. Diese Richtlinien sind für empirische Behandlung von ABRS gedacht sind und auf umfangreicher Dokumentation der häufigsten Krankheitserreger beteiligt und ihrer Widerstandsmustern . Genauer Antibiotika-Selektion kann erreicht werden, wenn Kulturen erhalten werden können. Der Goldstandard der Sinus Kulturen traditionell direkten Kieferhöhlenpunktion und Spülung. Jedoch ist dieses Verfahren nur in sehr ausgewählte Patienten angegeben, weil es unbequem sein und kann kleinere Komplikationen verursachen
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wie Schmerzen oder Blutungen. Häufiger sind endoskopisch geführten Kulturen transnasal erhalten (Abbildung 29.7). Diese können mit steriler Saug-Traps oder kleine Drahtabstriche durchgeführt werden, weil beide haben gezeigt, ebenso wirksam zu sein. In beiden Fällen ist jedoch darauf zu achten, um eine Verunreinigung zu minimieren. Nonendoscopic Kulturen aus der Vorhalle oder Nasenhöhle erhalten sollte vermieden werden, da diese nicht genau sind und in der Regel nur Schadstoffkrankheitserreger nachzuweisen.
TABELLE 29,6 Mikrobiologie von Sinusitis bei ERWACHSENE
akute Chronische
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumonia
Moraxella catarrhalis Anaerobier
Anaerobier Enteric gram-negative Bazillen
Staphylococcus aureus Koagulase-negative Staphylokokken
Andere Streptokokken Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Alpha Streptokokken
Moraxella catarrhalis

TABELLE 29,7 antimikrobielle Behandlung RICHTLINIEN FÜR akute bakterielle Rhinosinusitis ERWACHSENE (2004 SINUS-und Allergie-Health Partnership)
Initialtherapie Berechnet Klinische Wirksamkeit (%) Berechnet Bakteriologische Wirksamkeit (%) Schalten Therapieoptionen (keine Verbesserung oder Verschlechterung Nach 72 Stunden)
Milde Krankheit ohne antimikrobielle letzten Einsatz in Vergangenheit 6 Wochen
Amoxicillin / Clavulansäure (1,75 A 4,0 g / 250 mg / d) 90Â 91 97a “99 â €”
Amoxicillin (1.5a “4,0 g / d) 87A 88 91a 92 Gatifloxacin / Levofloxacin / Moxifloxacin
Cefpodoximproxetil 87 91 Amoxicillin / Clavulansäure (4 g / 250 mg)
Cefuroximaxetil 85 87 Ceftriaxon
Cefdinir 83 85 Kombinationstherapie
خ²- Lactam allergische
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP / SMX) 83 84 â € “
Doxycyclin 81 80 Gatifloxacin / Levofloxacin / Moxifloxacin
Azithromycin / Erythromycin / Clarithromycin 77 73 Rifampicin und Clindamycin
Milde Krankheit mit den jüngsten Einsatz antimikrobieller (Vergangenheit 6 Wochen) oder mittelschwerer Erkrankung
Gatifloxacin / Levofloxacin / Moxifloxacin 92 100 â € “
Amoxicillin / Clavulansäure (4 g / 250 mg) 91 99 neu zu bewerten Patienten
Ceftriaxon 91 99 â € “
Kombinationstherapie â € “â €” â € “
خ²- Lactam allergische
Gatifloxacin / Levofloxacin / Moxifloxacin 92 100 Patienten neu bewerten
Clindamycin und Rifampicin â € “â €” neu bewerten Patienten
Von Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al angepasst. Antimikrobielle Behandlungsrichtlinien für akute bakterielle Rhinosinusitis. Otolaryngol Kopf-Hals-Surg 2004; 130 (Suppl 1): 45, mit Genehmigung

Klassifizierung der Rhinosinusitis

Klassifizierung der Rhinosinusitis
Im Laufe der Jahre wurden mehrere Bereitstellungssysteme für CRS vorgeschlagen worden, um Patienten nach der Schwere der Erkrankung zu schichten. Die Vielfalt der Staging-Methoden verfügbar ist wohl ein Spiegelbild der Ausfall eines Systems für die Patienten genau zu schichten. Diese Systeme haben sich auf die Symptome des Patienten, endoskopische Befunde basieren, CT Scan-Ergebnisse, oder eine Kombination davon. Für die meisten der Zwischenspeichersystemen sind die Kriterien zu komplex für die klinische Routineanwendung erwiesen und haben keine breite Akzeptanz gefunden. Die meisten der frühen Bühnensysteme vorgeschlagen, darunter die, die weiter von Friedman et al setzen. (1990), Kennedy et al. (1992), May et al. (1993), und Gliklich und Metson (1994) in Abhängigkeit von den Bereichen der Beteiligung von Krankheiten zuordnen Patienten in vier Stufen. Bemerkenswert ist, alle diese Systeme auf rein CT Befunde mit Ausnahme der Kennedy-System, das eine Kombination aus CT und endoskopischen Befunde Abstufung der Schleimhaut-Krankheit (Tabelle 29.4) verwendet basiert. Gaskins et al. (1992) hat ein komplexeres System, dass die Patienten in fünf Stufen unterteilt, basierend auf einzelnen Noten für Website beteiligt, Chirurgie, Polypen, Infektionen und Immunstatus vorgeschlagen.
Tabelle 29.4 KENNEDY Staging-System für chronische Sinusitis
Bühne Erkenntnisse
Ich Anatomische Anomalien
Alle einseitigen Nasennebenhöhlen
Bilaterale Krankheit beschränkt auf Nebenhöhlen Siebbein
Bilaterale II ethmoid Erkrankung mit Beteiligung eines abhängigen Sinus
Bilaterale III ethmoid Erkrankung mit Beteiligung von zwei oder mehreren abhängigen Nebenhöhlen auf jeder Seite
IV Diffuse sinunasalen Polyposis
Von Kennedy DW angepasst. Prognosefaktoren, Ergebnisse und Inszenierung in Siebbeinhöhle Chirurgie. Laryngoskop 1992 102 (12 Suppl): 18.

Die mit Abstand am weitesten verbreitete System ist das Lund-Mackay CT Staging-System, die aufgrund ihrer Einfachheit sowie seine exzellente Interobserver und Intraobserver Vereinbarung. Bemerkenswert ist, ist der Lund-Mackay-System das einzige System, das von der Task Force on Rhinosinusitis empfohlen wurde für die Ergebnisse der Forschung. Scoring ist ganz auf CT-Befund basiert, und jede Sinusregion gegeben ist eine numerische Punktzahl: 0 = keine Trübung, 1 = teilweise Trübungen, und 2 = Gesamttrübung (Tabelle 29.5). Die frontale, Kiefer, vorderen Siebbein, hintere Siebbein und Keilbeinhöhle werden separat benotet, und die ostiomeatal Komplex wird auch erzielt, für eine Gesamtpunktzahl von 24. Nach der ersten Veröffentlichung der Lund-Mackay System, der Task Force Rhinosinusitis ist eine modifizierte Version, die das Vorhandensein von anatomischen Varianten, Art der Operation durchgeführt wird, Symptom-Scores und endoskopische Partituren neben der CT-Score (21) enthält vorgeschlagen.
Tabelle 29.5 LUND-MACKAY COMPUTERTOMOGRAPHIE Staging-System
Sinus Rechts Links
Frontal / 2/2
Kiefer / 2/2
Vordere Siebbein / 2/2
Hintere Siebbein / 2/2
Keilbein / 2/2
Ostiomeatal Komplex / 2/2
Gesamt / 24
Jeder einzelne Sinus bewertet: 0 = klar, 1 = teilweise Trübungen, 2 = Gesamttrübung. Scoring für die ostiomeatal Anlage: 0 = klar, verschlossen 2 =.
Von Lund VJ, Kennedy DW angepasst. Quantifizierung für die Inszenierung Sinusitis. Die Inszenierung und Therapie-Gruppe. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 167 (Suppl): 17â 21.

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Diagnose Korrelate
Eines der Rätsel in den Entscheidungsprozess bei Patienten mit CRS ist die Unfähigkeit, Symptome, die mit objektiver Tests wie Nasen Endoskopie oder CT-Scans zu korrelieren. Obwohl viele unserer diagnostischen und Behandlungsmöglichkeiten werden auf der Grundlage Patient Symptome wie von den Leitlinien empfohlen Diagnose gemacht, diese Leitlinien noch gegen strengen objektiven Kriterien validiert werden. Außerdem sind viele gut gestaltete Ergebnisstudien haben durchweg schlechte Korrelation zwischen subjektiven und objektiven Feststellungen in CRS dargestellt. Diese Diskrepanz wird häufig bei der Bewertung Patienten für chirurgische Operation, weil Entscheidungen werden häufig auf einer Kombination von subjektiven und objektiven Kriterien, die im Einvernehmen nicht unbedingt gemacht hervorgehoben.
Mehrere Studien haben versucht, die symptombasierten Kriterien mit nasaler Endoskopie korrelieren. Stankiewicz und Chow analysiert 78 Patienten prospektiv, die 1997 den subjektiven Kriterien für CRS mit am selben Tag Nasenendoskopie und CT-Scan (22) erfüllt. Sie fanden heraus, dass fast 70% der Patienten hatten einen normalen Endoskopien. Bemerkenswert ist, fanden sie, dass die Endoskopie war ein guter Prädiktor für die CT-Untersuchung Erkenntnisse, mit fast 80% der Patienten mit einem normalen CT-Scan mit einem normalen endoskopischen Untersuchung. Abnormal Endoskopie hatten einen positiven Vorhersagewert von 74% bei der Vorhersage positiver CT-Scans, mit Polypen, Eiter und Schleimhautödem wobei die wichtigsten Zeichen der Endoskopie gesehen. Casiano et al. (1997) analysiert den Zusammenhang zwischen Nasen endoskopische Befunde und CT-Scans in 247 Patienten, die sich einer endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie wurden. Sie entwickelten eine endoskopische Staging-System, um ihre Patienten zu bewerten und fand einen relativ hohen Grad der Korrelation zwischen Endoskopie und CT. Die Empfindlichkeit betrug 84% und die Spezifität bei 74%. Wenn Polypen vorhanden, ist die Korrelation mit CT stieg auf 94%.
Andere Autoren haben versucht, die Symptome des Patienten mit CT-Scan Ergebnisse korrelieren. Hwang et al. 125 Patienten prospektiv untersucht mit Symptom Fragebögen und Sinus-CT-Scans (23). Sie fanden heraus, dass 35% der Patienten, die die Kriterien erfüllt CRS hatten negative CT-Scans, während 9 von 10 Patienten, die nicht die Kriterien erfüllten, hatten positive Scans. Insgesamt hatten die subjektive Kriterien eine hohe Empfindlichkeit von 89%, aber eine sehr geringe Spezifität von 2%. Andere Autoren haben diese Erkenntnisse bestätigt. In einer Studie bis zu 53% der Patienten, die CRS subjektiven Kriterien hatten normale CT-Scans erreicht, ohne einen Unterschied in der Schwere der Symptome von Patienten mit positiven und negativen CT-Scans (24). Stewart et al. (1999) untersuchten den Zusammenhang zwischen der Schwere der Symptome und CT-Scan Einstufung. Selbst nach der Erkundung mehrerer Modifikationen von CT-Staging, um eine mögliche Beziehung zwischen den zwei Variablen zu identifizieren, wurde keine Verbindung identifiziert.
Mit Blick auf dieses Problem aus ökonomischer Sicht, Stankiewicz und Chow gezeigt, dass die Behandlung von Patienten mit CRS nach rein subjektiven Kriterien Symptom war wirtschaftlicher als den Erhalt objektive Tests wie Nasen Endoskopie oder CT (25). Allerdings fanden sie auch, dass dies keine empfindlichen oder speziellen Grundlage für die Einleitung der medizinischen Therapie, da 52% der Patienten keine Behandlung erfordern entsprechend den objektiven Tests. Diese Studien zeigen, dass das ideale System für die Diagnose und Klassifizierung von CRS hat noch identifiziert werden.

Immundefekte in sinusitis

Immundefekte, ob angeboren oder erworben, kann auch auf Sinusitis beitragen. In einem Rückblick, Chee et al. gezeigt, Immundefekte, die eine niedrige Immunglobulin (Ig) Ebenen und mangel T-Zell-Funktion, in bis zur Hälfte der Patienten mit therapieresistenten Sinusitis (6) enthalten. Obwohl IgG-Subklassen-Mangel ist die häufigste Mangel identifiziert, können mehrere Unternehmen, einschließlich selektiven IgA-Mangel, variable Immun und X-chromosomal Agammaglobulinämie mit akuten oder chronischen Rhinosinusitis zu präsentieren. Bei Personen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV), ist Rhinosinusitis eine der häufigsten Infektionen und kann schwere und Behandlung fester als bei Personen, die negativen HIV sein. Hyperimmun Staaten wie in Churg-Strauss-Syndrom gesehen und Job kann auch zu Rhinosinusitis prädisponieren. Obwohl die meisten Patienten mit Rhinosinusitis sind nicht immunschwachen, sollte eine Geschichte der anhaltende oder wiederkehrenden Infektionen trotz adäquater Antibiotikatherapie den Verdacht der Immunschwäche als ein Faktor zu erhöhen.
Erbkrankheiten wie Mukoviszidose (CF) und Young-Syndrom kann mit abnormen mukoziliäre Clearance aus den Nebenhöhlen verbunden werden. Die erhöhte Viskosität von Nasensekret bei Patienten mit CF behindert genügend Freiraum und führt zu ciliary Verletzungen, lokale Schleimhautödem und weitere Entzündungen. Es ist interessant zu bemerken, dass die Anwesenheit von Mutationen im CF-Genen in Patienten, die nicht CF kann Rhino prädisponieren. Wang et al. (7) gefunden, dass Mutationen in diesen Genen signifikant häufiger bei Patienten mit CRS als bei den Kontrollen. Dies legt nahe, dass Mutationen in diesen Genen können bei der Entwicklung von CRS in der allgemeinen Bevölkerung verbunden sein.
Ciliary Dysfunktion ist das Kennzeichen einer Gruppe von Erkrankungen als primäre Ziliendyskinesie bekannt. Morphologische ciliary Defekte wie abwesend ATPase-haltigen Dynein Arme, führen ciliary Motilitätsstörungen, die Patienten zu akuten und chronischen Rhinosinusitis prädisponiert. Kartagener-Syndrom, die häufigste Form von primären Ziliendyskinesie, ist mit einem Dreiklang der chronischen Sinusitis, Bronchiektasen und Situs inversus verbunden.
Rhinosinusitis ist auch ein häufiger Befund bei granulomatösen Erkrankungen wie Sarkoidose und Wegener-Granulomatose. In Wegener Granulomatose, können nasale Symptome eine Manifestation präsentiert und oft eine der häufigsten Beschwerden sein. Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, Sj أ¶ gren-Syndrom und schub polychondritis kann auch mit Anzeichen und Symptome der Rhinosinusitis vorhanden.
Umweltfaktoren
Der Zusammenhang zwischen allergischer Rhinitis und Rhinosinusitis ist gut untersucht und gut dokumentiert, obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht unbedingt festgelegt. Bei Patienten mit ABRS hat die Häufigkeit von Allergien gefunden worden, höher als in der allgemeinen Bevölkerung zu sein. Das gleiche gilt für die Patienten mit CRS, wo Schätzungen des allergischen Rhinitis Bereich von 25% bis 50% (2,8). In der Subpopulation der Patienten, die endoskopische Nasennebenhöhlen-Chirurgie, Emanuel und Shah dokumentiert Atopie durch Hauttests bei bis zu 84% der Patienten (9). Die Schwere der Erkrankung wurde auch Sinus mit der Anwesenheit von allergischer Rhinitis ist. Krouse signifikante Korrelationen zwischen dem Grad der Inhalations Empfindlichkeit und Lund-Mackay-Computertomographie (CT)-Stufe (10).
Rauchen und Umweltverschmutzung haben sowohl als Risikofaktoren für Rhinosinusitis identifiziert worden. Senior et al. (1998) festgestellt, dass der wichtigste Faktor mit erfordern Revision Nasennebenhöhlenchirurgie zugeordnet wurde fortgesetzt
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Rauchen. Dies gilt vor allem für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. In jüngerer Zeit Briggs et al. gezeigt, dass die anhaltende Rauchen signifikant mit schlechter Symptom Ergebnisse nach endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie (11) verbunden. Zwar gibt es kaum Beweise direkt über die Verschmutzung zu Rhinosinusitis, Andrae et al. (1988) und Keles et al. (1999) haben den Verschmutzungsgrad statistisch sowohl mit Asthma und allergischer Rhinitis, zugeordnet werden, gefunden.
Obwohl die Rolle von Viren bei der akuten Rhinosinusitis wurde auch festgestellt, ist ihre Rolle in CRS nicht klar. In einer großen epidemiologischen Studie, Gable et al. (1994) eine höhere Inzidenz von CRS in der Winter oberen Atemwege Infektionen Jahreszeit. In menschlichen und tierischen Modelle haben gezeigt, dass Viren mehrere morphologische und funktionelle Veränderungen in Nasen-Epithelzellen, einschließlich der erhöhten Ausscheidung von Zellen, kürzere Zilien führen, verminderte Zilienschlagfrequenz und verminderte mukoziliäre Clearance. Ob sich dies in einer erhöhten Anfälligkeit für CRS erfordert weitere Untersuchungen.
Die Rolle von Bakterien in CRS nicht weniger umstritten, obwohl antimikrobielle Mittel sind eines der am häufigsten verwendeten Therapien von Ärzten für CRS vorgeschrieben. Historisch waren die Nebenhöhlen gedacht unter normalen Bedingungen nonpathologic steril sein. Mehrere Studien haben diesen Begriff durch den Nachweis Besiedlung von mehreren Bakterienarten bei normalen Patienten widerlegt. In CRS ist die Bakteriologie der Nasennebenhöhlen deutlich, wenn die akute Rhinosinusitis im Vergleich mit einer größeren Präsenz von gram-negative Bakterien und Trend zu mehr Antibiotika-Resistenz. Bhattacharyya et al. und Keles et al. (1999) haben gezeigt, dass die in den Nebenhöhlen Bakterien können bei einzelnen Patienten nach endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie ändern. Gewiss, die Hinweise darauf, dass antimikrobielle Behandlung in CRS können subjektive und objektive Patientenergebnisse zu verbessern (12). , Ob Bakterien sind primäre Pathogene oder sekundär sind â € œopportunisticâ Erreger bleibt jedoch unbeantwortet.
Untersuchungen zeigen, dass Bakterien können direkt aktivieren die Entzündungskaskade, abgesehen von ihrer traditionell wahrgenommene Rolle als Infektionserreger. Bei empfindlichen Personen können bakterielle Superantigene, wie Staphylokokken-Enterotoxin-T-Zellen zu aktivieren, unter Umgehung der normalen Antigen-präsentierenden Mechanismus der T-Zell-Aktivierung. Es ist wichtig zu beachten, dass, weil die Antigen-Spezifität der T-Zellaktivierung wird umgangen, kann die Immunantwort, die durch bakterielle Superantigene induzierte dramatisch verstärkt werden. Bachert et al. haben vorgeschlagen, dass bakterielle Superantigene können für die chronische Entzündung in Gegenwart Nasenpolypen (13) verantwortlich sein. Sie zeigten auch, dass bei Patienten mit einer hohen spezifischen IgE zu Staphylokokken-Enterotoxine A und B hatten eine höhere Inzidenz von Asthma. Andere Forscher haben sich auf diesen Erkenntnissen durch die Identifizierung von Antikörpern gegen andere bakterielle Superantigene bei Patienten mit CRS und durch den Nachweis veränderter Steroidempfindlichkeit in Gegenwart dieser Superantigene (14,15) erweitert.
Bakterielle Biofilme auch als mögliche Drahtzieher der anhaltenden Nasennebenhöhlen vorgeschlagen. Ein Biofilm ist ein komplexes Polysaccharid-Matrix, die durch Bakterien synthetisiert, die als Schutzmikroumgebung für Bakterienkolonien dient. Biofilme haben einen zähen Qualität, die sie relativ resistent gegen antimikrobielle Therapie macht. Cryer et al. haben bakterielle Biofilme auf der Höhlenschleimhaut von Patienten mit Pseudomonas aeruginosa, einem bekannten ehemaligen Biofilm (16) infiziert identifiziert. Das Vorhandensein dieser Biofilme können helfen, die feuerfeste Natur einiger Formen von CRS trotz Behandlung mit potenten antimikrobiellen.
Das Potenzial pathogene Rolle der Pilz in der Nase hat viel Aufmerksamkeit nach Ponikau et al sammelte. (1999) zeigten positive Pilzkulturen in 96% von 210 Patienten mit CRS und 100% der normalen Kontrollen. Diese Ergebnisse wurden von anderen Autoren unter Verwendung einer Vielzahl von Nachweisverfahren einschließlich Routinekultur, Chitin-Färbung, und die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) bestätigt. Das Vorhandensein von Pilz in der Nase bedeutet nicht, einen kausalen Zusammenhang mit CRS. Allerdings haben mehrere Studien eine erhöhte entzündliche, nicht-Igea vermittelte Reaktion gegen Pilze demonstriert. Wei et al. haben gezeigt, dass Mucin in den Nebenhöhlen kann eine chemotaktische Stimulans für Eosinophile und dass aktivierte Eosinophile können lokale Schleimhautschädigung durch Freisetzung von großen Grund Protein, ein Entzündungsmediator ätzend (17) zu induzieren. Daten haben auch vorgeschlagen, eine Hochregulierung von IL-5 (IL-5) und IL-13 bei Patienten mit CRS, die von ausgewählten Pilzen (18). Dies deutet darauf hin, dass Pilz kann eine Ursache der CRS sein, weil es scheint, eine Entzündungsreaktion, die nicht in der Kontrollgruppe zu sehen ist stimulieren. Obwohl die aktuelle Beweise nicht implizieren Pilz als alleinige Ursache der CRS, wird eine weitere Untersuchung gerechtfertigt.
strukturelle Faktoren
Strukturellen und anatomischen Faktoren waren traditionell die Haupt ätiologische Fokus in den ersten Jahren der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie. Obwohl mehrere strukturelle Anomalien identifiziert und mit Rhinosinusitis zugeordnet wissen wir nun, dass die anatomische Grundlage der Krankheit ist nur einer der Kategorien der Anstiftung Faktoren, und diese müssen im Hinblick auf andere Faktoren, wie zuvor beschrieben, untersucht werden. Der Begriff ostiomeatal komplex ist vielfach beschrieben worden und in unserer Literatur eingearbeitet. Es sollte betont werden, dass die ostiomeatal Komplex ist eine funktionale Einheit, anstatt eine anatomische Struktur. Es bezieht sich auf die physiologischen Anordnung von Strukturen, in die die frontal, Kiefer, und vorderen Siebbeinzellen Abfluss. Anatomisch entspricht dies der Fläche des Siebbein Infundibulum und seiner umgebenden Strukturen.
Durchgängigkeit der Wege, über die die Nebenhöhlen Drain ist von entscheidender Bedeutung für eine ausreichende mukoziliäre Funktion und anschließende Sinus Drainage. Die Nasen-und Nebenhöhlenschleimhaut produziert etwa 1 l pro Tag Schleim, der durch die mukoziliäre Transport gelöscht wird. Ostiale Behinderung kann zu Flüssigkeitsansammlungen und Stagnation führen, was feucht, hypoxämischer Umgebung ideal für das Wachstum von Krankheitserregern.
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Sinus Verstopfung kann durch mehrere anatomische Varianten, einschließlich Septumdeviation, Concha bullosa, paradoxe Mitte Muscheln und infra (Haller) Zellen verursacht werden. Narben von früheren Operationen oder Traumen können auch Sinus Drainage beeinträchtigen. Zahnerkrankungen kann die Quelle einer anhaltenden Kieferhöhlenentzündung durch Aussaat direkt in die Kieferhöhle sein. Kraniofazialen Anomalien, in dem die Anatomie der Nasennebenhöhlen verändert können die Patienten zu Rhino-Sinusitis prädisponieren. Bei Kindern sollte die Anwesenheit von Fremdkörpern immer als eine weitere mögliche Ursache der Sinusitis berücksichtigt werden.
Die zugrunde liegende Knochen innerhalb der Nebenhöhlen können sich auch für anhaltende Entzündung oder Infektion beitragen. Kennedy et al. (1998) zeigten, histologische Veränderungen in der Siebbein von Patienten mit CRS, die mit Knochenentzündung. Histomorphometrie zeigte eine erhöhte Anzahl von Entzündungszellen und deutlich erhöhte Knochenumsatz, vergleichbar mit der Rate bei Osteomyelitis gesehen. Anschließend Khalid et al. fanden Hinweise auf chronische Osteomyelitis in der kontralateralen Kieferhöhle von 52% der Kaninchen, die induzierte einseitige Kieferrhinosinusitis (19) unterzogen hatten. Mit diesen Erkenntnissen schlugen die Autoren, dass die Entzündung und möglicherweise Infektionsmittel können zu entfernten Stellen durch die knöcherne Havers-System zu verbreiten. Weitere Forschung ist notwendig, um festzustellen, ob diese beobachteten Knochenveränderungen stellen eine Haupt ursächliche Phänomen oder eine sekundäre Reaktion auf die darüber liegende entzündliche Milieu.
Diagnose
Die Weiterentwicklung unseres Verständnisses von Rhinosinusitis ist durch einen Mangel an Konsens in der medizinischen und wissenschaftlichen Gemeinschaft in Bezug auf die Definition der Rhinosinusitis behindert. Dies wurde für CRS, wo, wie bereits erwähnt, ist die Pathophysiologie komplex und kaum verstanden besonders wahr gewesen. Erfolgreiche Ergebnisse in der Forschung Rhinosinusitis Scharniere auf konsistente, allgemein akzeptierte Terminologie und Definitionen, die bis vor kurzem gefehlt haben. Folglich hat der Mangel an Rhinosinusitis Definitionen möglicherweise behindert die Entwicklung neuer Therapeutika für die Behandlung von CRS (2).
Zur Förderung der effektiven Kommunikation zwischen Ärzten und Forschern und die Berichterstattung der Rhinosinusitis zu standardisieren, wurde die Task Force on Rhinosinusitis im Jahr 1996 erstellt, von der American Academy of Otolaryngologyâ Kopf-und Hals-Chirurgie (AAOâ HNS) gefördert. Ihre Arbeit führte zur Veröffentlichung von â € œWorking definitionsâ für Rhinosinusitis im Jahr 1997 (20). Die Task Force vorgeschlagen ein Symptom-basiertes Format für die Diagnose von Rhinosinusitis, mit großen und kleinen Symptom Kategorien (Tabelle 29.2). Nach der Dauer der Symptome wurde Rhino akute definiert, wenn die Symptome dauerte 4 Wochen oder weniger, subakute, wenn die Symptome für 4 bis 12 Wochen vorhanden ist, oder chronische Symptome, die länger als 12 Wochen waren. Der Begriff rezidivierende akute Rhinosinusitis wurde für Patienten mit 4 oder mehr Episoden pro Jahr mit krankheitsfreie Intervalle zwischen vorbehalten. Eine akute Exazerbation der CRS wurde als eine plötzliche Verschlechterung der Symptome bei einem Patienten bereits mit CRS diagnostiziert, und Rückkehr zu Ausgangs Symptome nach der Behandlung definiert. Eine starke Geschichte, die mit Rhinosinusitis würde das Vorhandensein von entweder 2 Hauptfaktoren oder 1 große und 2 kleinere Faktoren erfordern. Wenn nur 1 Hauptfaktor oder 2 oder mehr kleinere Faktoren vorhanden waren, stellte dies eine suggestive Geschichte, in der Rhinosinusitis sollte in die Differentialdiagnose einbezogen werden.

Chronischen Rhinosinusitis und Nasen hypertrophe Polyposis

Chronischen Rhinosinusitis und Nasen hypertrophe Polyposis
Berrylin J. Ferguson
Richard R. Orlandi
Chronische Rhinosinusitis (CRS) wird häufig in polypoid und nonpolypoid Krankheit unterteilt. Dieses Kapitel behandelt die Ursachen und Untergliederungen von CRS mit Nasenpolypen (NPS) und Kapitel 29 beschäftigt sich mit dem gleichen Thema von CRS, aber ohne die Anwesenheit von Nanopartikeln. Teilweise die Ursachen von Patienten mit und ohne Nanopartikel überlappen. In den meisten Fällen wird die Histologie und Ansprechen auf die Therapie unterscheiden sich jedoch zwischen diesen beiden großen Unterteilungen. Nanopartikel können als eine unspezifische ödematös, gewöhnlich eosinophile, sinunasalen Reaktion auf eine Vielzahl von Entzündungsursachen, die normalerweise nicht infektiös werden. Gemeinsame Verbände und Ursachen von CRS mit Nanopartikeln sind in Tabelle 28.1 aufgeführt und werden speziell in separaten Unterteilungen innerhalb dieser Kapitel (1) diskutiert.
CRS kann auch histologisch als eosinophile, neutrophile oder gemischt eingestuft werden. Obwohl nonpolypoid CRS wird selten eosinophile, CRS mit Nanopartikeln wird durch EG2 + (aktiviert) Eosinophilen in mehr als 80% der Fälle aus. Das CRS mit Nanopartikeln in eosinophile CRS mit Nasenpolypen (ECRS-NP) und noneosinophilic, meist neutrophile, CRS-NP unterteilt.
Häufigkeit
Die frühesten Berichte von Nanopartikeln Datum, um 1000 v.Chr. Die Prävalenz von Nanopartikeln variiert zwischen 0,2% und 4,3% der Bevölkerung, und Larsen und Tos (2) geschätzt eine Inzidenz von 0,627 Promille pro Jahr in Dänemark bei symptomatischen Patienten. Die Häufigkeit der Nanopartikel mit dem Alter zunimmt und erreichte bei Personen im Alter von 50 Jahren oder mehr. Eine familiäre Geschichte ist in 14% der Patienten mit NP in einer unkontrollierten Studie berichtet worden (3). Bedingungen, in denen Nanopartikel sind häufiger Asthma, besonders im Erwachsenenalter Asthma und Aspirin Empfindlichkeit; Ziliendyskinesie Syndrome (Kartagener-Syndrom / Young-Syndrom); Cystische Fibrose (CF); Churg-Strauss-Syndrom; allergische Pilz-Sinusitis; und bakterielle Rhinosinusitis. Die letzteren beiden Verbände sind häufig einseitig. Das Vorhandensein einer einseitigen Polypen fordert auch die Betrachtung der folgenden Diagnosen: Umkehren Papillom, Antrum-Choanalatresie Polyp, Tumor oder encephaloceleâ so die Maxime, dass eine isolierte oder einseitige Polypen sollte eine Biopsie aufgefordert. Wenn encephalocele gilt als eine Möglichkeit, sollte Bildgebung möglich Biopsie vorausgehen. Die meisten Patienten zeigen bilateralen Nanopartikeln, die häufig wiederkehren nach der Operation, es sei denn, medikamentös behandelt. Obwohl Kontroverse besteht über die Beziehung der allergischen Rhinitis und Nahrungsmittelallergien zu Nanopartikeln im allgemeinen NP sind häufiger bei Patienten mit allergischer Rhinitis. Viele Patienten haben allergische Rhinitis und nie entwickeln Nanopartikeln (4).
klinische Präsentation
Patienten mit NP in der Regel mit nasaler Obstruktion, Anosmie und Nasenausfluss vorhanden ist (5). Im Gegensatz zu Patienten ohne CRS-Nanopartikel, Schmerzen und wiederkehrenden akuten Infektionen sind weniger verbreitet. Nasale Obstruktion kann von einem subjektiven Gefühl der Überlastung aufgrund mechanischer reichen, wahrscheinlich
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Druck von Polypen in den Nasennebenhöhlen, um wahr Behinderung der Nasenatmung durch Erweiterung der Polypen in den Nasenatemwege. Obstruktion der Riechspalte ist eine Ursache, aber nicht die einzige Ursache der Anosmie, und Entzündungen der Riechschleimhaut scheint eine Rolle (6) spielen. Anosmie mit Nanopartikeln verbunden ist, ist häufig in Reaktion auf systemische Steroidtherapie.
Tabelle 28.1 Chronische Rhinosinusitis MIT Nasenpolypen: Klassifizierung nach VORHERRSCHENDEN CELLULAR infiltrieren und VERBÄNDE
eosinophile
Asthma
Allergiker
Aspirin verschärft
andere
Allergische Pilz-Sinusitis
Allergische nicht anders angegeben
theoretisch
nicht-allergischen Pilz
Superantigen-vermittelten
Neutrophilen oder andere noneosinophilic
Antralen Choanalatresie Polyp
Bakterien-
Mukoviszidose
ciliary Motilitätsstörungen
primär
Kartagener-Syndrom
junge Syndrom

Nanopartikel werden als glatte, Schleimhaut gesäumten gelappten Massen innerhalb der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen (Bild 28.1.). Sie unterscheiden sich in der Konsistenz von weich bis hart, aber enthalten in der Regel eine stark hydratisierte Stroma. Die darüber liegende Schleimhaut ist gewöhnlich blass aufgrund transsudativ Ödem der Schleimhaut und der darunter liegenden Stroma. Aufgrund der generalisierten Entzündung der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen betroffen sind Nanopartikel in der Regel bilateral.

Abbildung 28.1 Ein kleiner Nasenpolypen in der linken mittleren Nasengang gesehen.

Nanopartikel in der Regel in der Mitte meatal Spalte zu entwickeln, sondern kann auch aus der sphenethmoidal Vertiefung und sogar die medial der mittleren Muschel entstehen. Die meisten Polypen scheinen aus der Nasenhöhle entstehen, innerhalb der Grenzen der mittleren Nasengang und von dort in die Nasenhöhle zu erweitern. In fortgeschrittenen Fällen NPs füllen die Nasenhöhle und wachsen aus dem Nasenvorhof, sowie in den Nasenrachenraum. Ihre Befestigungspunkt und Ursprung ist doch aus der Mitte und überlegene Gehörgang oder der sphenoethmoidal Aussparung. Direkte Beteiligung der Nasenboden, unteren Nasengang, oder Nasenscheidewand ist extrem selten. Polypoide Läsionen von nonsinus Regionen, wie der Nasenscheidewand stammen, können die Wahrscheinlichkeit und stellen eine Papilloma-oder Neubildung und sollte daher unterziehen Gewebeproben und / oder vollständige Entfernung. Inszenierung der Grad der NP-Erweiterung in die Nasenhöhle wurde vorgeschlagen und kann hilfreich in objektiv folgenden Antworten der Patienten zu verschiedenen Interventionen (7) sein.
Obwohl die Diagnose der diffusen Polyposis nasi können häufig mit vorderen Rhinoscopia werden kann Nasenendoskopie erforderlich sein, weniger offensichtliche Krankheit zu identifizieren. Die Beleuchtung und Vergrößerung durch nasale Endoskopie ergab weit über denen der vordere Rhinoskopie und ermöglicht dem Arzt eine bessere Beurteilung der Natur der Polypen und deren Ausmaß. Darüber hinaus ist dieses Diagnoseverfahren bei der Bestimmung der Art der Begleit Sekrete und Probenahme für mikrobiologische Untersuchungen sie.
Radiologie ist auch hilfreich bei der Bestimmung des Ausmaßes der Nanopartikeln. Die Computertomographie (CT) ist die Untersuchung der Wahl und hat alle, aber verdrängt Klar Filme aufgrund seiner hohen Genauigkeit und breite Verfügbarkeit. Kontrastverbesserung ist in der Regel nicht notwendig. CT kann das Ausmaß der Beteiligung Sinus demonstrieren, jedoch nicht notwendigerweise zwischen nonpolyp Ödem, Polypen und Sekrete zu unterscheiden. Gelappten Formen oder Zysten in der Nasenhöhle oder in der Kieferhöhle vorschlagen Schleimhaut Hypertrophie, Schleimretention Zysten oder Nanopartikeln (Bild 28.2.). Aus diesem Grund sollten CT nicht geltend gemacht werden, um die Diagnose von Nanopartikeln, die besser mit gründlichen Nasennebenhöhlen und der körperlichen Untersuchung wird durchgeführt werden. CT ist sehr nützlich bei der Abgrenzung keine Knochenveränderungen, insbesondere an den Grenzen der Nasennebenhöhlen mit den Umlaufbahnen und Gehirn. Knochenumbau ist nicht ungewöhnlich bei Patienten mit NP. Signifikanten Knochenverlust an der Lamina papyracea oder Fovea ethmoidalis kann auch bedeuten, Herniation des Orbital oder intrakraniellen Inhalt jeweils in den Nebenhöhlen. Schwäche der Knochenränder oder benachbarte Gewebe Vorfälle müssen vor der chirurgischen Intervention erkannt werden, um möglicherweise katastrophalen chirurgische Komplikationen zu vermeiden. Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) besser abzugrenzen ödematösen Gewebe und Polypen aus dem Bilanz Sekrete, die hilfreich bei der Bestimmung des Umfangs der Verdacht Neoplasien oder Enzephalozelen ist. Diese Eigenart ist nicht typischerweise für unkomplizierte Nasenpolyposis angegeben, jedoch, weil es unwahrscheinlich, dass die Behandlung dieser Patienten verändert ist.

Abbildung 28.2 Computertomographie von Sinus Polypen. Das Bild auf der linken Seite ist in der Frontalebene, was zeigt, Schleimhautverdickung der Siebbein und Kieferhöhlen. Das Bild auf der rechten Seite ist in der parasagittal Ebene und besser skizziert die sphärische Natur der Polypen.

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Histologie
Polypen sind durch ihre ödematösen Stroma, Hyperplasie der Becherzellen, und intensive entzündliche Zellinfiltrat gekennzeichnet. Fibroblasten, Epithelzellen und Endothelzellen bilden die meisten der konstituierenden Zellen des NP. Eosinophile, jedoch sind die meisten vorherrschenden Entzündungszellen. Dies liegt vor allem entzündliche Infiltrat in der Lamina propria des Epithels und enthält auch Lymphozyten. Die Lymphozyten werden in erster Linie T-Zellen, wobei beide TH1 und TH2 Populationen und weit weniger B-Zellen. Polypen-Zellen produzieren eine große und vielfältige Sammlung von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren, von denen viele zu rekrutieren, zu aktivieren und zu verbessern das Überleben der Eosinophilen. Polyp Fibroblasten, Endothelzellen, Epithelzellen und Zellen scheiden erhöhte Mengen an Interleukin (IL) -1 خ² und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) - خ ±, die Eosinophilen-Migration aus dem Gefäßsystem zu fördern. Aktivierten Eosinophilen dann in das Gewebe transmigrieren und sezernieren IL-3 und IL-5, die Eosinophilen Apoptose hemmen und weiter zu fördern Rekrutierung und Überleben in einer positiven Rückkopplungsschleife. Eosinophile werden in der Spätphase der allergischen Reaktion beteiligt ist; jedoch kann ihre Präsenz in NPs unabhängig von Immunglobulin (Ig) E-vermittelte Überempfindlichkeit sein.
Typischerweise wird eine pseudoWimper Epithel bedeckt Polypen aber Bereiche der Übergangs oder Plattenepithel existieren kann, insbesondere in Bereichen, die den Luftstrom ausgesetzt. Beschädigung der Oberfläche Epithel durch toxische Mediatoren, wie große Grund Protein und eosinophilen kationischen Proteins erhöht durch Eosinophile, führt zu Regeneration der neuen Epithel gekennzeichnet durch Becherzellen-Hyperplasie, Metaplasie Plattenepithel oder Basalzellhyperplasie. Diese Regeneration kann in Fehlstellungen von Ionenkanälen in den erneuerten Epithelzellen führen. Abnormal Ionentransport kann dann auftreten, wie in CF zu sehen ist, und dieses Phänomen kann für die Ähnlichkeit der Darstellung von Nanopartikeln in CF und nicht-CF-Patienten zu berücksichtigen.
Eosinophile spielen eine herausragende Rolle in der Pathophysiologie von Nanopartikeln, eine Vereinigung, die mit dem Begriff ECRS-NP geführt hat. Gelegentlich wird eine Neutrophilen-vorherrschende Infiltrat in der NP gesehen. Diese seltenen fibroinflammatory Polypen fehlt typischerweise Stromaödems und Becher-Zell-Hyperplasie und zeigen Plattenepithelkarzinom Metaplasie der darüberliegenden Epithel. Die Polypen, die durchweg nur fehlt Eosinophilen und erhöhte Spiegel von IL-5 ist das Antrum Choanalatresie Polypen.
Pathophysiologie und Krankheits Variationen und Verbände
Verschiedenen pathophysiologischen Mechanismen für CRS mit und ohne NP vorgeschlagen worden, von denen einige gegenseitig ausschließen. Die Trennung der Einleitung Ursache von Erkenntnissen gemeinsamen einmal Schleimhautentzündung Entwicklung, verhext unser Verständnis von CRS mit oder ohne Nanopartikel. Dennoch bestimmte Assoziationen mit CRS mit Nanopartikeln gefunden. Diese werden in noneosinophilic Assoziationen mit CRS (NE CRS) und ECRS unterteilt. Bei Patienten mit NP, ECRS repräsentiert mehr als 80% der Fälle. Die wichtigsten Assoziationen mit CRS-Nanopartikel sind im folgenden Abschnitt sowohl mit NP diskutiert und in NE CRS und ECRS geteilt.

Chronique hypertrophique rhinosinusite et la polypose nasale

Chronique hypertrophique rhinosinusite et la polypose nasale Berrylin J. Ferguson Richard R. Orlandi Rhinosinusite chronique (RSC) est généralement subdivisé en maladie polypoïde et nonpolypoid. Ce chapitre traite des étiologies et des subdivisions de CRS avec polypes nasaux (IP), et le chapitre 29 traite le même sujet de CRS, mais sans la présence des IP. En partie, les étiologies des patients avec ou sans IP se chevauchent. Cependant, dans la plupart des cas, l’histologie et la réponse au traitement sont différents entre ces deux grandes subdivisions. IP peut être considérée comme un œdème, généralement à éosinophiles, réponse non spécifique sinonasal à une variété de causes inflammatoires qui ne sont généralement pas infectieuse. Associations et les causes de CRS avec IP ordinaires sont inscrites dans le tableau 28.1 et sont spécifiquement abordés dans les subdivisions distinctes dans ce chapitre (1). CRS peut aussi être classée histologiquement comme éosinophiles, neutrophiles, ou mixte. Bien nonpolypoid CRS est rarement éosinophiles, CRS avec des IP est caractérisé par EG2 + (activés) éosinophiles dans plus de 80% des cas. Le CRS avec des IP est divisée en CRS éosinophiles avec polypes nasaux (ECRS-NP) et noneosinophilic, généralement neutrophiles, CRS-NP. incidence Les premiers rapports de la date IP à 1000 BC. La prévalence déclarée de IP varie entre 0,2% et 4,3% de la population, et Larsen et Tos (2) a estimé une incidence de 0,627 pour mille par an au Danemark chez les patients symptomatiques. La fréquence des augmentations PN avec l’âge, avec un pic chez les individus âgés de 50 ans ou plus. Une histoire familiale a été rapportée chez 14% des patients atteints de PN dans une étude non contrôlée (3). Les conditions dans lesquelles les IP sont plus fréquents incluent l’asthme, en particulier l’âge adulte asthme et la sensibilité à l’aspirine; dyskinésie ciliaire syndromes (syndrome Kartagener / syndrome de Young); fibrose kystique (FK); Le syndrome de Churg-Strauss; sinusite fongique allergique; et la rhinosinusite bactérienne. Les deux dernières associations sont souvent unilatérale. La présence d’un polype unilatéral invite également compte des diagnostics suivants: papillome inversion, l’antre-choanal polype, tumeur, ou encephaloceleâ € “ainsi, la maxime selon laquelle un polype isolé ou unilatéral devrait inciter à une biopsie. Si encéphalocèle est considéré comme une possibilité, l’imagerie doit précéder possible biopsie. La plupart des patients présentent IP bilatéraux, qui se reproduit souvent après la chirurgie, sauf gérés médicalement. Bien que la controverse persiste quant à la relation de la rhinite allergique et les allergies alimentaires pour les IP, les IP en général sont plus fréquents chez les patients atteints de rhinite allergique. Beaucoup de patients souffrent de rhinite allergique et ne développent jamais les IP (4). Présentation clinique Les patients atteints d’IP présentent généralement une obstruction nasale, anosmie, et la rhinorrhée (5). Contrairement aux patients CRS ​​sans IP, la douleur et les infections aiguës récurrentes sont moins fréquents. L’obstruction nasale peut varier d’une sensation subjective de la congestion, probablement en raison de mécanique P.394 pression des polypes dans les sinus, à vrai obstruction du flux d’air nasale due à l’extension des polypes dans la voie nasale. Obstruction de la fente olfactive est une des causes, mais pas la seule cause de l’anosmie, et l’inflammation de la muqueuse olfactive semble jouer un rôle (6). Anosmie associée avec des IP est souvent sensible à la corticothérapie systémique. TABLEAU 28.1 rhinosinusite chronique AVEC polypes nasaux: Classification selon DOMINANTE CELLULAIRE infiltrer et ASSOCIATIONS éosinophiles asthme allergique L’aspirine exacerbé autre Sinusite fongique allergique Allergique non spécifiés ailleurs théorique fongique non allergique superantigénique médiation Neutrophiles ou autre noneosinophilic Polype des choanes antre bactérien La fibrose kystique troubles de la motilité ciliaire primaire syndrome Kartagener syndrome de Young IP apparaissent comme lisses, masses lobulées muqueuse bordée au sein de la cavité nasale et des sinus (Fig. 28.1). Ils varient en cohérence de doux à ferme, mais contiennent généralement un stroma fortement hydratée. La muqueuse de recouvrement est typiquement pâle, en raison de l’œdème de la muqueuse transsudat et le stroma sous-jacent. En raison de l’inflammation généralisée affectant la cavité nasale et des sinus, les IP sont généralement bilatérale. Figure 28.1 Un petit polype nasal vu dans le méat moyen gauche. IP surviennent généralement dans la fente du méat moyen, mais peut aussi résulter de l’évidement sphenethmoidal et même la médiane de cornet moyen. La plupart des polypes semblent provenir de la cavité nasale, dans les limites de la méat moyen et à partir de là s’étendent dans la cavité nasale. Dans les cas avancés, IP remplir la cavité nasale et de croître sur du vestibule nasal, ainsi que dans le nasopharynx. Leur point d’attache et l’origine est néanmoins du méat moyen et supérieur ou l’évidement sphenoethmoidal. La participation directe du plancher nasal, du méat inférieur, ou de la cloison nasale est extrêmement rare. Lésions polypoïdes nonsinus provenant de régions telles que la cloison nasale, peuvent représenter une plus probable papillome ou néoplasme et doivent donc subir des prélèvements de tissus et / ou l’élimination complète. Mise en scène de le degré d’extension IP dans la cavité nasale a été proposée et peut être utile dans la suite objectivement les réponses des patients à diverses interventions (7). Bien que le diagnostic de polypose nasale diffuse peut souvent être réalisée en utilisant la rhinoscopie antérieure, l’endoscopie nasale peut être nécessaire pour identifier la maladie moins évident. L’éclairage et l’agrandissement offerte par endoscopes nasales dépasse de loin ceux de rhinoscopie antérieure et permet au médecin de mieux évaluer la nature des polypes et leur étendue. En outre, cette modalité de diagnostic est utile pour déterminer la nature de l’accompagnement des sécrétions et prélever les échantillons pour les études microbiologiques. La radiologie est également utile pour déterminer l’étendue des IP. La tomodensitométrie (TDM) est l’étude de choix et a presque supplanté les radiographies en raison de sa haute précision et la large disponibilité. Amélioration du contraste n’est généralement pas nécessaire. CT peut démontrer l’étendue de la participation des sinus, mais pas nécessairement la différence entre l’œdème nonpolyp, polypes, et les sécrétions. Formes ou des kystes dans la cavité nasale ou dans la cavité des sinus lobulées suggèrent une hypertrophie de la muqueuse, des kystes de rétention de mucus, ou IP (Fig. 28.2). Pour cette raison, CT ne doit pas être invoqué pour faire le diagnostic des IP, qui est mieux fait avec nasale et des sinus approfondie examen physique. CT est très utile dans la délimitation des modifications de l’os, en particulier aux frontières des sinus avec les orbites et le cerveau. Le remodelage osseux n’est pas rare chez les patients atteints IP. Perte osseuse significative à la lame papyracée ou fovéa ethmoidalis peut également indiquer une hernie de contenu orbitaire ou intracrânienne, respectivement, dans les sinus. Faiblesse des marges d’os ou de hernies tissus adjacents doit être reconnu avant l’intervention chirurgicale pour éviter les complications chirurgicales potentiellement désastreuses. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de mieux délimiter le tissu oedémateux et polypes à partir des sécrétions retenues, ce qui est utile pour déterminer l’étendue de tumeurs ou d’encéphalocèle présumés. Cette modalité n’est généralement pas indiquée pour la polypose nasale simple, cependant, parce qu’il est peu susceptible de modifier la charge de ces patients. Figure 28.2 tomodensitométrie des polypes des sinus. L’image sur la gauche est dans le plan frontal, ce qui démontre un épaississement de la muqueuse de l’ethmoïde et des sinus maxillaires. L’image de droite est dans le plan parasagittale et mieux définit la nature sphérique des polypes. P.395 histologie Les polypes sont caractérisés par leur stroma oedémateux, hyperplasie des cellules caliciformes et intense infiltrat de cellules inflammatoires. Des fibroblastes, des cellules épithéliales et des cellules endothéliales constituent la majeure partie des cellules constitutives de la NP. Les éosinophiles, cependant, sont les cellules les plus prédominants inflammatoires. Cet infiltrat inflammatoire réside principalement dans la lamina propria de l’épithélium et contient également des lymphocytes. Les lymphocytes sont principalement les lymphocytes T, les deux populations TH1 et TH2 et beaucoup moins de cellules B. Cellules polypes produisent une grande et diverse collection de cytokines et d’autres médiateurs de l’inflammation, dont beaucoup recrutent, activent et améliorent la survie des éosinophiles. خ ±, qui favorisent la migration des eosinophiles dans le système vasculaire – polype fibroblastes, cellules endothéliales, cellules épithéliales et sécrètent des niveaux d’interleukine (IL) -1 خ² et le facteur de nécrose tumorale (TNF) a augmenté. Puis transmigrent éosinophiles activés dans le tissu et sécrètent de l’IL-3 et IL-5, qui inhibent l’apoptose des eosinophiles et en outre favoriser le recrutement et la survie dans une boucle de rétroaction positive. Les éosinophiles sont impliqués dans la phase tardive de la réaction allergique; Toutefois, leur présence dans les IP peut être indépendant de l’immunoglobuline (Ig) hypersensibilité E-médiation. Typiquement, un épithélium cilié pseudostratifié couvre polypes, mais les régions de l’épithélium de transition ou épidermoïde peut exister, en particulier dans les zones exposées au flux d’air. Dommages à l’épithélium de surface par des médiateurs toxiques, tels que la protéine basique majeure et la protéine cationique éosinophile accrue par les éosinophiles, conduit à la régénération de l’épithélium nouveau caractérisé par une hyperplasie des cellules gobelet, métaplasie squameuse, ou hyperplasie des cellules basales. Cette régénération peut se traduire par le positionnement anormal des canaux ioniques dans les cellules épithéliales renouvelés. Transport des ions anormale peut alors se produire, comme on le voit dans les FC, et ce phénomène pourrait expliquer la similitude de présentation des IP dans les FC et les patients non-CF. Éosinophiles jouent un rôle important dans la physiopathologie de l’IP, une association qui a conduit à l’expression ECRS-NP. De temps en temps, un plus neutrophiles prédominant infiltrat est vu dans le NP. Ces polypes fibroinflammatory rares n’ont généralement œdème du stroma et l’hyperplasie des cellules à mucus et présentent une métaplasie squameuse de l’épithélium sus-jacente. Le seul polype qui n’a pas toujours les éosinophiles et les niveaux élevés d’IL-5 est le polype choanal antre. Physiopathologie des maladies et Variations et Associations Différents mécanismes physiopathologiques de CRS avec et sans NP ont été proposées, dont plusieurs sont mutuellement exclusives. La séparation de la cause initiale de résultats communs fois l’inflammation de la muqueuse se développe, hante notre compréhension de CRS avec ou sans IP. Néanmoins certaines associations se retrouvent avec CRS avec IP. Ceux-ci sont subdivisés en associations noneosinophilic avec CRS (CRS NE) et ECRS. Chez les patients atteints NP, ECRS représente plus de 80% des cas. Les principales associations avec CRS-IP sont discutés dans la section suivante et divisés en NE CRS et ECRS, à la fois avec NP. Noneosinophilic rhinosinusite chronique de la fibrose kystique La découverte d’IP chez un enfant est rare (moins de 0,1% des enfants) (4) et devrait inciter à une enquête de la mucoviscidose CF est présente dans près de 60% ​​des enfants présentant des polypes (8). En revanche, les IP n’affectent pas tous les patients atteints de mucoviscidose, et la présence d’infirmières praticiennes varie avec la mutation CF notamment responsable de la maladie, mais, en général, environ 20% des patients atteints de mucoviscidose ont des IP. Les manifestations physiologiques de CF sont variables, et les adultes dans leur cinquième et sixième décennie peuvent dans de rares cas nouvellement diagnostiqués représentent FC Adultes ayant des antécédents d’IP remontant à l’enfance doivent subir soit les tests de la sueur ou les tests génétiques ou les deux à évaluer la mucoviscidose La détection de la maladie sous-jacente chez les patients adultes est peu susceptible d’affecter le traitement de leur CRS mais est d’une importance cruciale pour le conseil génétique et WC pulmonaire préventive. Jusqu’à 7% des patients atteints de CRS sont hétérozygotes pour un gène de la mucoviscidose, comparativement à moins de 1% des contrôles normaux (9). Les implications physiopathologiques de cette constatation restent inconnus. CRS avec les IP dans les FC se caractérise généralement CRS noneosinophilic et plus neutrophiles (NE CRS-NP). P.396 La dyskinésie ciliaire Syndromes Syndromes de dyskinésie ciliaire peuvent être classés comme primaire ou acquis et, bien souvent associée à des CRS​​, peuvent ou ne peuvent pas être associées à des NP. L’incidence du syndrome des cils immobiles varie entre 1 sur 15 000 et 1 à 30.000. Syndrome Kartagener est un sous-groupe de la dyskinésie ciliaire primitive et est transmise selon le mode autosomique récessif. L’anomalie ultrastructurale est l’absence d’armes de dyein. Situs inversus d’organes se trouve dans environ 50% des cas. Jeune syndrome est rare et est une combinaison de oligospermie obstructive, qui est associée à l’infertilité, et la dyskinésie ciliaire. Dyskinésies ciliaires sont généralement associés à l’histologie polypoïdes normales ou neutrophiles. L’antre des choanes Polyp Un polype des choanes antre diffère des autres causes de IP, car elle n’est pas associée à un infiltrat éosinophile, n’a pas les cytokines pro-inflammatoires habituels trouvés avec d’autres IP, et est une lésion unilatérale. La physiopathologie n’est pas complètement clair, mais est compatible avec un kyste de rétention pédiculé dans le sinus maxillaire, qui continue à agrandir et éventuellement saillie à travers et agrandit l’orifice du sinus maxillaire et peut continuer à croître en arrière dans le nasopharynx et même le pharynx supérieur. Bien que l’élimination endoscopique en utilisant microdebriders a gagné la popularité récente, défaut d’enlever le site pédiculé dans les résultats des sinus maxillaires dans un taux élevé de récidive. Éosinophiles rhinosinusite chronique asthme L’asthme est une maladie courante vu avec des IP. Environ 7% des patients souffrant d’asthme ont également NP. L’association entre l’asthme et CRS en général est reconnue depuis longtemps, mais le mécanisme physiopathologique qui relie ces deux maladies reste inconnue. Les théories peuvent être largement classés en soit un modèle systémique, dans laquelle supérieure et l’inflammation des voies respiratoires inférieures font partie d’une réponse inflammatoire générale, ou un effet sino-nasale sur les voies respiratoires inférieures. Dans le second modèle, l’effet pourrait être secondaire à une contamination des voies respiratoires inférieures des voies aériennes supérieures; un réflexe nerveux; ou l’échec de filtrer correctement, chaud, et humidifier l’air pour les poumons en raison de la congestion des voies respiratoires supérieures ou d’obstruction. L’évolution clinique de CRS avec NP et l’asthme sont souvent liés, et l’aggravation de la maladie dans une région des voies respiratoires est souvent associée à une détérioration dans l’autre. Bien que les traitements systémiques peuvent améliorer à la fois supérieure et l’inflammation des voies respiratoires inférieures, le traitement local des sinus a également été montré pour avoir des effets positifs sur la fonction pulmonaire (10). Pratiquement tous les cas de SRC-NP associés à l’asthme sont éosinophiles. L’aspirine-Exacerbated maladies respiratoires Un sous-ensemble des asthmatiques éprouvent des crises d’asthme ou la congestion nasale à l’ingestion d’aspirine ou de composés apparentés. L’association d’un bronchospasme induit par l’aspirine a été noté peu de temps après l’introduction de la thérapie de l’aspirine il ya 100 ans. En 1922, Widal et al. (11) a reconnu l’association supplémentaire de polypose nasale avec une sensibilité de l’aspirine et de l’asthme. Cela est devenu connu sous â € œaspirin triad.â € Après des études de Samter et Beers à la fin des années 1960, l’aspirine triade a été communément appelé â € triad.â synonymes supplémentaires de € œSamter inclut la maladie respiratoire aspirine exacerbé (AERD) , a été recommandé par l’aspirine induit (ou intolérants) l’asthme, ou sensibles à l’aspirine asthme et la polypose nasale (12) Dans un examen et sous-catégorisation de ECRS, le terme ECRS l’aspirine exacerbé, ou AE-ECRS récente (13). Patients NP avec AE-ECRS représentent la plus homogène et souvent le sous-groupe le plus réfractaire des patients atteints de SMD pour-NP. Basé uniquement sur les antécédents des patients, l’incidence de la sensibilité à l’aspirine chez les adultes asthmatiques est de 3% à 5%; Cependant, avec de l’aspirine éventuels problèmes, ce s’élève à 7% à 15% de tous les asthmatiques. L’incidence de l’asthme aux États-Unis est d’environ 7% sur la base des données de l’enquête. Ainsi, les patients atteints DVÉE constituent moins de 0,3% de la population américaine. L’incidence de la NP seule est estimée à entre 1% et 4% de la population et 15% à 30% des patients NP sont sensible à l’aspirine (4,14). Présentation clinique DVÉE apparaît typiquement dans la quatrième décennie, la rhinite persistante, suivie ensuite par le développement de l’asthme, de la sensibilité de l’aspirine, et NP. Dans presque toutes les études, il existe une prédominance féminine, mais si les symptômes sont plus graves chez les femmes que chez les hommes varie en fonction de l’étude. Classiquement, le patient signale le développement d’un rhume qui ne disparaît jamais. Si un événement virale déclenche AE-ECRS est inconnue. L’asthme et la sensibilité à l’aspirine manifestent habituellement une moyenne de 1 à 5 ans après le début de la rhinite. Ingestion d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) produit rhinorrhée abondante, les yeux larmoyants gonflées, douleurs abdominales, urticaire mineures, et / ou la constriction bronchique dans les 3 heures. Des tests d’allergie positif à des substances inhalées, tels que les squames d’animaux, les moisissures, ou des pollens, survient chez environ un tiers des patients AE-SAAU (12). diagnostic AE-ECRS est presque certainement présents chez les patients ayant des antécédents de crise d’asthme qui suit l’aspirine ou AINS ingestion et NP. AE-ECRS est peut-être présente chez les patients souffrant d’asthme l’âge adulte et qui NP éviter l’aspirine ou AINS, mais n’ont jamais eu une réaction à ces agents. En raison des dangers de l’aspirine provocation à la confirmation du diagnostic, les cliniciens recommandent souvent les patients typiques à éviter l’aspirine. À moins que le patient a eu une réponse positive à l’aspirine ou AINS provocation, soit historiquement ou dans un environnement contrôlé, il n’est pas clair si le patient est vraiment sensible à l’aspirine ou pas. Aux États-Unis, un test de provocation la plus commune est un oral p.397 défi, à partir de l’ingestion de 30 mg d’aspirine et avancer jusqu’à ce que la réaction se produit. C’est également la méthode de désensibilisation de l’aspirine, ce qui peut être remarquablement efficace pour enrayer la progression de NP et de stabilisation de l’asthme. L’acide acétylsalicylique L-lysine est utilisée pour relever les défis de provocation nasale en Europe, souvent à la place de provocation à l’aspirine par voie orale et par la suite utilisé quotidiennement pour fournir une désensibilisation à long terme. La sensibilité à l’aspirine subclinique chez les sujets souffrant d’asthme et / ou NP sans une histoire de sensibilité à l’aspirine est probablement entre 5% et 15% (15). L’excrétion de base de leucotriènes E4 urinaire (LTE 4) chez les patients AERD est élevé de trois à cinq fois plus non-asthmatiques. Ce n’est pas utile pour le diagnostic en raison du chevauchement des valeurs avec des personnes asthmatiques aspirine tolérants (12). physiopathologie La base physiopathologique de AE-CRS est une surproduction de leucotriènes cystéinyl (Cys-LT); Toutefois, laquelle étape dans la voie et est responsable de la source cellulaire restent inconnus. Cys-LT sont bronchoconstricteurs puissants et produire un œdème, stimulent la sécrétion de mucus, et de promouvoir l’afflux des éosinophiles. Une base génétique pour AE-ECRS ne peut pas encore être localisé. Le polymorphisme dans la région promotrice du gène LTC4S n’est pas corrélée avec le phénotype d’AE-ECRS aux Etats-Unis, mais il a été rapporté pour être associé avec la maladie en Pologne (12). Les défauts de la réglementation Cys-LT peuvent exister chez les patients qui ont polypoïde CRS même sans manifester intolérance à l’aspirine; Toutefois, le degré de LT dérégulation est plus prononcée chez les sujets AE-CRS. Analyse immunochimique des polypes et la muqueuse des sinus de sujets AE-SAAU révèle l’expression du récepteur Cys-LT1 sur les leucocytes inflammatoires (macrophages, cellules T, les éosinophiles, les neutrophiles et les mastocytes) par rapport aux sujets NP aspirine tolérant augmenté. Ainsi, non seulement il ya une surproduction de leucotriènes chez les sujets AE-SAAU mais l’augmentation du nombre de récepteurs Cys-LT1 amplifie probablement la réponse à leucotriènes ainsi (16). Éosinophilie sérum est présent dans un grand nombre de patients les plus réfractaires NP. Chez les patients souffrant d’asthme, déjà caractérisée par une éosinophilie bronchique, ceux avec AE-ECRS manifeste quatre fois plus élevée présence d’éosinophiles que les asthmatiques de l’aspirine tolérants (12). Mécanisme d’aspirine Hyperréactivité Il existe au moins deux de la cyclooxygénase (COX), des enzymes, de la COX-1 (avec plusieurs sous-types), qui est exprimée de manière constitutive, et de la COX-2, qui est induite par les cytokines, facteurs de croissance, et le stress. Des études cliniques indiquent que l’inhibition de la COX-1 (comme l’aspirine ou AINS, mais pas les coxibs, qui sont sélectifs de la COX-2 inhibitors) déclenche des crises d’asthme chez les patients atteints AE-ECRS. Grâce à l’inhibition de la COX-1, la production de prostaglandine (PG) E2 est nettement réduite. PGE2 est un inhibiteur partiel de 5 lipoxygénase (5-LO) / 5-LO-activation de protéines (FLAP) enzymes. 5-LO et FLAP sont nécessaires pour la production de Cys-LT. Levée de l’inhibition de la synthèse des leucotriènes effrénée produit la réaction respiratoire induit par l’aspirine. Ceci est en accord avec des études qui montrent que la COX-2 inductible, ce qui pourrait produire PGE2, est déjà régulé à la baisse dans les IP, mais à une plus grande mesure dans les IP des patients de l’aspirine intolérant que dans celles de patients de l’aspirine tolérance, à la fois de qui montrent moins de la COX-2 expression que l’on trouve dans la muqueuse nasale à partir des normales. Dans AE-ECRS, l’aspirine et les inhibiteurs de la COX-1 accélérer l’épuisement de la PGE2 de protection, qui est déjà réduite en raison de la COX-2 déficience fonctionnelle. allergie Allergie est classiquement considérée comme une réponse IgE. Éosinophilie est souvent, mais pas exclusivement, causée par une hypersensibilité IgE-médiée. Ce fait est démontré par la constatation que la moitié des patients atteints de ECRS avait aucune preuve d’allergie par inhalation (8). La relation des IP à l’allergie est controverse et de confusion parce que la plupart des études visant à démontrer une corrélation avec l’allergie ne sont pas contrôlées. Jamal et Maran (17), dans une étude contrôlée de patients NP adaptés aux patients non-NP, a conclu qu’il n’y avait pas de différence dans l’incidence de l’atopie dans les deux groupes. Cependant, leur conclusion n’a pas réussi à déterminer si l’allergie de bas niveau par un test cutané ou dans les essais in vitro différait entre les deux groupes. En fait, 44% de leurs contrôles avaient des niveaux d’IgE totales inférieures à 20 kU / L par rapport à seulement 10% des patients NP. Le pourcentage de patients ayant des IgE supérieure à 200 kU / L étaient similaires entre les deux groupes. Ainsi, il est semble que le type de bas niveau 1 hypersensibilité peut être augmenté chez les patients ayant une polypose nasale dans cette étude contrôlée. Dans une étude comparative de 68 patients atteints de CRS et NP (CRS-NP +), 35 patients atteints de CRS sans NP (CRS-NP), et plus de 1000 patients présentant une allergie respiratoire, la réactivité par des tests piqûre aux moisissures et aux acariens était significativement plus élevée chez les patients NP (44%) que dans le groupe de l’allergie respiratoire (16%). Le groupe CRS-NP a montré que la piqûre de la peau réactivité de test de 17% à tout antigène. L’incidence de l’allergie saisonnière était de 38% dans le groupe CRS-NP + contre 84% dans le groupe allergique respiratoire (18). Dans une étude souvent citée de près de 5000 patients évalués dans une pratique de l’allergie à l’adulte en 1976, Settipane et Chafee (19) a signalé que 117 patients NP avaient un test cutané positif comparativement à 94 avec des tests d’allergie négatifs. Ils ont conclu que les IP étaient plus fréquents dans la population asthmatique négatif test d’allergie cutanée que dans leurs asthmatiques avec test cutané positif, de 12,5% contre 5,0%. En réalité, les données peuvent être interprétées de montrer que 55% des patients étaient allergiques NP, qui est en ligne avec la découverte par Asero et Bottazzi (18) que 63% des patients NP étaient allergiques. L’évidence in vitro de l’allergie est présent dans 84% des patients atteints de CRS avec ou sans IP subir une chirurgie endoscopique des sinus, et la grande majorité de démontrer une allergie persistante (20). P.398 Nombre de taux d’IgE spécifiques et dans des homogénats de polypes sont élevés dans environ 60% des patients NP et dans environ 80% des patients atteints d’asthme et NP. Ces résultats locaux sont souvent absent dans le sérum de ces patients. Une raison à cela pourrait être la réactivité IgE de superantigènes, tels que les exotoxines de staphylocoque doré. En résumé, la plupart des études montrent une association accrue entre la production d’IgE chez les patients atteints IP ainsi que CRS, au moins localement; Cependant, cette relation ne peut pas nécessairement être interprétée comme causale. Éosinophiles mucine rhinosinusite Signes histologiques d’éosinophilie tissulaire élevée dans CRS ​​NP est souvent associée à une plus grande maladie objective et une diminution de la probabilité de succès chirurgical. Chez certains patients, les grandes éosinophiles bouchons de mucus sont formées. Les pathologistes font fréquemment référence à cette mucine allergiques, indépendamment de savoir si il est démontré allergie. Les patients atteints de sinusite fongique allergique (AFS) et AE-ECRS montrent souvent ces bouchons. Chez les patients atteints AFS, par définition, les formes hyphes sont présents dans la mucine et IgE élevés au champignon peut être démontrée. Les patients chez lesquels les formes hyphes et des preuves de l’élévation des IgE à champignon sont absents peuvent être désignés comme ayant éosinophiles mucine rhinosinusite (DME). Une comparaison des AFS pour les patients DME a démontré des différences cliniques significatives entre les deux groupes, en soutenant une distinction étiologique probable entre les deux groupes. Les patients AFS étaient moins susceptibles d’avoir de l’asthme sévère et avaient une maladie unilatérale environ 50% du temps, alors que les patients DME presque toujours eu une maladie bilatérale et de l’asthme plus sévère, avec beaucoup d’entre eux aussi ont démontré hypersensibilité à l’aspirine (21). Beaucoup de ces patients étaient des patients de DME AE-SAAU. Il est probable qu’une partie de cette population de EMRS également représentés ECRS induite superantigéniques-et d’autres étiologies non catégorisés de ECRS. La distinction entre EMRS et ECRS est que d’une prise de mucine à éosinophiles est présent dans les DME. EMRS représente probablement un très grand sous-catégorisation des patients atteints de ECRS. Non allergique à éosinophiles fongique rhinosinusite chronique La constatation de réactions immunologiques à fongiques éléments dans presque tous les patients atteints de CRS a conduit certains à considérer ce l’étiologie unificateur de cette maladie (22). Le rôle des champignons comme une cause de CRS a été vivement débattue durant la dernière décennie. En 1999, Ponikau et ses collègues de la Mayo Clinic commentaire 99 patients avec CRS subir une chirurgie endoscopique des sinus (ESS) et ont indiqué que près de 90% ont démontré éosinophiles mucine ainsi que les champignons par la culture du mucus. Dans presque la moitié des patients CRS​​, l’allergie n’est pas détectable. Cela a conduit à la théorie selon laquelle il a été la réponse des éosinophiles de champignons qui a causé la ECRS, sans rapport avec les mécanismes allergiques. Récemment, ce même groupe, a montré que le surnageant de Alternaria induit IL-5 et d’interféron (INF) – خ³ production à partir de monocytes de sang périphérique (PBMC) chez des patients atteints ECRS mais pas chez les témoins. En outre, les IgG à Alternaria et Cladosporium mais pas à Aspergillus ou Penicillium était significativement plus élevée chez les patients que chez les témoins SAAU. Bien que la découverte de l’IgE élevée à Alternaria chez les patients atteints ECRS n’était pas significativement associé à la production d’IL-5 par exposition à Alternaria, les cinq patients atteints d’IgE élevés à Alternaria faites d’importantes quantités d’IL-5, avec le patient avec la plus grande IgE faire la plus grande quantité de l’IL-5. Les chercheurs ont conclu que les deux Th1 et Th2 existent chez les patients atteints de CRS à Alternaria qu’on ne voit pas chez les sujets normaux (23). Toutefois, plusieurs mécanismes peuvent être responsables de l’inflammation fongique médiation dans ECRS et les résultats ne s’oppose pas à un mécanisme IgE-médiée de classique AFS. Ainsi, en plus des mécanismes d’IgE, des mécanismes non-IgE peuvent être responsables de l’inflammation réactive ainsi fongique, éventuellement par l’intermédiaire de protéases fongiques. Une autre difficulté à comprendre le rôle des champignons dans CRS ​​est la conclusion omniprésent d’une grande variété de champignons dans les lavages nasaux de contrôles normaux. Les résultats des études utilisant l’irrigation antifongique chez les patients atteints de CRS ont été mitigés, ce qui complique davantage la question. Le thème de la rhinosinusite fongique est couvert dans un chapitre distinct. Les patients chez lesquels les champignons peuvent provoquer une ECRS indépendante des mécanismes IgE-médiées peuvent être désignés comme ayant non allergique fongique rhinosinusite chronique à éosinophiles (NAF-ECRS). À ce stade, il n’est pas possible de séparer les patients avec inflammation à éosinophiles non IgE-médiée fongique de patients chez lesquels le champignon est accessoire à l’inflammation à éosinophiles. Superantigénique induite éosinophiles rhinosinusite chronique Superantigènes ont également été trouvés à être associé avec des IP et sont couverts au chapitre 29 A superantigénique est une substance qui active un grand nombre de lymphocytes T non spécifique. Au lieu d’être traités par la cellule présentatrice d’antigène (APC) et d’un conditionnement dans la rainure de l’antigène de l’APC, la croix de superantigène relie l’APC de la cellule T par liaison à l’extérieur de la plus grande classe d’histocompatibilité II (CMH II) sur la APC et de la région variable de خ² du récepteur des cellules T (TCR) sur un site distinct du site de liaison d’antigène. Ainsi, la spécificité de l’antigène est court-circuité. Jusqu’à 30% du pool de lymphocytes T peuvent être activés par un superantigène, contrairement à un antigène qui active typique inférieure à 0,01%. De nombreuses bactéries produisent superantigènes. Ceux-ci sont connus comme les exotoxines ou, si elles affectent le tractus gastro-intestinal, des entérotoxines. S. aureus, qui est souvent présent dans le vestibule nasal et IP, produit plus d’une douzaine de exotoxines, y compris syndrome de choc toxique toxine 1 (TSST-1), ainsi que l’entérotoxine staphylococcique A (SEA), SEB, SEC, et ainsi de suite. Bernstein et ses collègues (24) ont signalé la présence de staphylocoques exotoxine de correspondant P.399 L’expansion clonale de V associée à خ²- agrégats lymphocytaires et des éosinophiles chez les patients NP. Dans une étude antérieure, Bachert (25) a montré la présence d’anticorps IgE aux superantigènes SEA et SEB dans les tissus NP. Beaucoup de ces patients étaient des non allergique sur les tests de la peau. Cette offre un soutien pour les IgE médiée réponse à des superantigènes. Ainsi, en plus d’agir comme des superantigènes, le super-antigène peut également agir comme un antigène classique résulte en la production d’IgE spécifique. Le milieu de cytokines d’activation superantigénique favorise une réponse Th2, qui fausserait la production d’immunoglobulines IgE vers. Dans une étude récente du groupe Bachert, la moitié des patients NP sensibles à l’aspirine a démontré des anticorps IgE à entérotoxines de S. aureus (SAE) contre seulement un tiers du groupe NP aspirine tolérant. Une analyse a montré que des sous-groupes dans le groupe NP aspirine à tolérance, la présence d’anticorps IgE à SAE a été significativement associée à une augmentation des marqueurs eosinophiles telles que l’IL-5 et de la protéine cationique éosinophile (ECP), par rapport à ceux de l’absence de SAE IgE. Toutefois, dans le groupe NP sensible à l’aspirine, il n’y avait aucune différence entre les marqueurs de l’inflammation chez les patients avec des IgE de SAE par rapport à ceux sans (26). Traitement médical Avec un processus de maladie qui est aussi complexe que CRS, il n’est pas surprenant que l’on est à ce jour l’approbation récente d’un seul médicament dans le traitement de CRS.This is a nasal steroid spray recently approved by the United States Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of NPs.Most clinicians have been using both topical and systemic steroids for many years for CRS-NP patients. Corticosteroids form the mainstay for medical management of NPs. Inasmuch as NPs are a manifestation of nasal and sinus inflammation, both topical and systemic steroids have been found to be effective in their treatment. Corticosteroids reduce the concentrations of inflammatory mediators and reduce the number of inflammatory cells by inhibiting cell proliferation and inducing apoptosis. This antiinflammatory effect impacts not only inflammatory cells such as lymphocytes and eosinophils but also epithelial and fibroblast cells. Topical steroid treatment of NPs is effective to some degree in decreasing the bulk of disease and in slowing or preventing recurrence after surgical therapy (27). The effectiveness of these medications varies to a large degree and may be related to patient compliance, degree of polyp burden, and pattern of distribution within the nasal cavity and sinuses (28). Side effects from the topical medications include nasal septal bleeding, which may be minimized by instructing the patient to direct the spray away from the nasal septum. Systemic absorption of topically delivered corticosteroids is measurable, which has prompted cautionary warnings about long-term or high-dose use in children. Side effects are more worrisome in cases of systemic corticosteroid use. Tissue delivery is not inhibited by inaccessibility or insufficiently concentrated topical sprays so that systemic treatment tends to be much more effective. The effectiveness of systemic corticosteroid treatment has been compared with a “medical polypectomy.â€‌ Unfortunately, with this increased efficacy comes a much higher risk of complications, which generally increases with higher doses and/or longer therapies. These side effects include immunosuppression, impaired wound healing, peptic ulcer, easy bruising, elevation of blood glucose, elevation of blood pressure and intraocular pressure, adrenal suppression, cataracts, body fat distribution changes, water retention, potassium and calcium loss, decrease in bone density, muscle weakness, hirsutism, and emotional lability or, rarely, psychosis. Even short-term use has been associated with aseptic necrosis of the hip or shoulder, which appears to be a rare idiosyncratic reaction. Because of the severity of long- and short-term side effects that accompany the use of systemic steroids, they should be used cautiously and as infrequently as possible. Antihistamines are the most common prescribed medication for patients with allergic rhinitis; however, their efficacy for patients with CRS-NP is minimal. The most dominant symptoms of patients with CRS-NP are obstruction, hyposmia, and mucus production. Oral antihistamines are most effective for the symptoms of sneezing and itching with minimal effect on nasal congestion. Cetirizine, a mildly sedating oral antihistamine given at a double dosage of 20 mg a day for 3 months in a blinded controlled study of patients with NPs following ethmoidectomy, was effective in reducing sneezing and rhinorrhea. In the third month, patients treated with cetirizine noted significantly less nasal congestion. However, polyps remained unchanged. Azelastine, a topical histamine-1 receptor antagonist, is approved for vasomotor rhinitis and allergic rhinitis and reduces nasal congestion, sneezing, rhinorrhea, and nasal itch. Its effect on NPs and CRS is unknown. Although antibiotics are the mainstay for the therapy of acute bacterial rhinosinusitis, their role in CRS-NP is more controversial. The bacteria present in CRS are different from those present in acute bacterial disease and whether their presence is causal or commensal is controversial. The most commonly identified organism in CRS is coagulase-negative Staphylococcus (CNS). Because this is equally present in normals, its pathogenic role is usually discounted. Gram-negative enteric rods (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter sp., and Escherichia coli) are commonly present and are rarely found in cultures from healthy individuals. It is felt that these organisms are either causative or colonize and secondarily infect because of underlying defects in host defense such as impaired mucociliary clearance or NPs. The frequency with which anaerobes are isolated in CRS varies from zero to 100%. Thus, the significance of anaerobes as a cause of CRS with NP is unclear (1). In general, CRS with neutrophilia is P.400 thought to more likely represent an infectious process. The vast majority of patients with CRS with NP have a predominantly eosinophilic infiltrate. Nevertheless, in some patients, bacteria represent a more classic infectious process, especially in acute exacerbations of underlying CRS, in which etiologies may be either viral or bacterial. If bacterial, then the usual acute pathogens—Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, and Moraxella catarrhalis—are suspect. Antibiotics directed by culture and sensitivity analysis allow the most precise targeting of the pathogen. These may be obtained endoscopically by aspirate or culture swab. In acute rhinosinusitis, the correspondence of endoscopically obtained cultures with antral taps varies from 60% to 80%. Recommended antibiotics for acute bacterial sinusitis are covered in Chapter 29. Both acute rhinosinusitis and CRS caused by bacteria can be associated with NPs and mucosal hypertrophy. Macrolides possess antiinflammatory properties (in addition to their antiinfective properties) to inhibit neutrophil migration, adhesion, and action. They decrease eosinophilic inflammation, increase mucociliary transport, and reduce goblet cell secretion. Almost a dozen studies examining the impact of various macrolides (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) on CRS have been published, with reported improvements in symptoms, shrinkage of NPs, and decreases in proinflammatory nasal secretion cytokines (27). IL-8 promotes neutrophilic infiltration and activation. Decreased levels of previously elevated IL-8 are found following a response to macrolide therapy in patients with NPs and diffuse panbronchiolitis, and such a change in IL-8 is not seen in nonresponders. The effect of macrolides on IL-8 production from NP fibroblasts and epithelial cells is conflicting. Another mechanism of antiinflammatory activity in NPs with macrolides may be via nitric oxide modulation. Nitric oxide (NO) produced by inducible nitric oxide synthase (iNOS) is increased in exhaled air in inflammatory exacerbations of asthma, CF, and rhinitis. Other forms of NO from endogenous sources may paradoxically be antiinflammatory or bronchoprotective and proapoptotic or antiapoptotic. Studies documenting efficacy of macrolides for CRS-NP are generally from the Japanese literature. The HLA patterns in the Japanese population are different from those in the ethnically diverse U.S. population, and Japanese diseases such as diffuse panbronchiolitis, which are remarkably responsive to macrolide therapy, are not present in the United States. Larger, placebo-controlled trials are required in a heterogenous population to allow extrapolation of small uncontrolled series findings to the general U.S. population. LT receptor antagonists partially block the receptor for the Cys-LTs. Montelukast and zafirlukast are LT receptor antagonists and are approved for the treatment of asthma. Zileuton differs from the receptor antagonists because it partially antagonizes 5-lipoxygenase, the enzyme that leads to Cys-LT production. In a prospective study of 36 CRS-NP patients treated with either zafirlukast or zileuton for a mean of 7 months, 72% reported statistically significant improvement in each of a large number of sino-nasal symptoms, and none reported worsening. Two of five patients initially begun on zafirlukast and subsequently switched to zileuton reported improvement after the switch. Four patients discontinued drug therapy because of side effects, including one case of elevated liver enzyme levels in the serum (29). The role of LT modulators in patients with aspirin-sensitive asthma and AE-ECRS is of particular interest, because of the elevated levels of LTs present in this disorder. In asthma, there is no difference in the clinical response to LT modulators in patients who are aspirin sensitive and those who are aspirin tolerant (11). LT modulators are frequently used during aspirin-desensitization therapy in AE-ECRS to decrease the potential severity of reaction. Less mainstream treatments have also been described for NPs. Intranasal topical furosemide has been proposed due to its ability to inhibit sodium chloride transport at the basolateral surface of the respiratory epithelial cell. A prospective trial indicated an effect in decreasing NP recurrence following surgical treatment (30). In a double-blind, placebo-controlled prospective study, topical capsaicin has similarly been shown to reduce nasal airway resistance and polyp recurrence following surgical therapy (31). Lysine acetylsalicylic acid has also been shown to reduce polyp growth both in vitro and in vivo The effect is seen in both aspirin-intolerant and aspirin-tolerant patients, so that the effect may be antiinflammatory rather than invoking of tolerance (32). A ranking of therapeutic interventions for various subclassifications of ECRS is listed in Table 28.2. Surgical Treatment Many of the previously described medical treatments are used effectively following surgical therapy, which remains a mainstay of treatment. It must be stressed, however, that surgical therapy alone is unlikely to produce a long-term improvement in the patient’s outcome. Surgery alone does not address the hyperreactivity of the patient’s nasal mucosa and, therefore, does not address the underlying pathophysiology. Unless postoperative medical therapy directed at controlling the patient’s inflammation is instituted, the improvement seen with surgery typically will be short-lived. Like surgery for CRS in general, surgical therapy for NPs is targeted at improving the drainage and ventilation of the sinuses through their natural ostia. In patients with NPs, this also involves, but should not be limited to, removal of the polyps. In only removing the polyps, the obstructed sinus drainage that perpetuates the inflammation is not relieved. Polypectomy alone, therefore, is a very short-term and limited treatment that does not fully target the source of the polyps. In the poor surgical candidate with one or a few large obstructive polyps, polypectomy alone may be sufficient to provide limited relief. TABLE 28.2 RANKING OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS FOR VARIOUS SUBCLASSIFICATIONS OF EOSINOPHILIC CHRONIC RHINOSINUSITIS Proposed Mechanisms Steroids (Systemic or Topical) Immunotherapy Leukotriene Modulator Calcineurin Inhibition Antibacterials (Systemic or Topical) Antifungals (Systemic or Topical) Aspirin Desensitization SAI–ECRS Superantigen up-regulation from bacteria (Staphylococcus) or other microorganisms, i.e., fungus +++ ? ? ++ AFS IgE-mediated hypersensitivity to fungus growing in mucin +++ ++ +? ++ NAF-ECRS Non–IgE-mediated hypersensitivity to fungusin nose and mucin +++ +? + AE-ECRS Leukotriene overproduction +++ ++ ++ ECRS, eosinophilic chronic rhinosinusitis; SAI-ECRS, superantigen-induced eosinophilic chronic rhinosinusitis; AFS, allergen fungal sinusitis; NAF-ECRS, nonallergic fungal eosinophilic chronic rhinosinusitis; AE-ECRS, aspirin-exacerbated eosinophilic chronic rhinosinusitis. P.401 P.402 Surgical therapy is indicated in patients who have failed medical therapy. There is no specific definition for what comprises “maximal medical therapy,â€‌ rather the nature and length of the medical therapy is individualized based on the patient’s associated medical conditions, such as infection or allergy. Once surgery is contemplated, an attempt should be made to reduce the inflammation preoperatively as much as possible. Measures such as culture-directed antibiotics and nasal steroids will assist in diminishing the inflammation and facilitating visualization during surgery. A course of oral steroids preoperatively, such as 30 mg of prednisone or equivalent orally for 4 days prior to surgery, further reduces the inflammation and stabilizes the patient’s asthma, when present. During surgery, identification of landmarks can be obscured by the polyps and by the increased bleeding that typically occurs in these cases. Despite effective preoperative treatment, bleeding from polyps and polypoid tissues can be brisk. Effective placement of intranasal vasoconstrictor injections at the beginning of the procedure followed by multiple applications of topical vasoconstrictors can be helpful in preserving visualization. It must be remembered that polyps can remodel and thin bone, including the middle turbinate, lamina papyracea, and cribriform plate. In some cases, excessive bleeding may force termination of the procedure, with the plan to subsequently return to the operating room for completion of the procedure. In these circumstances, caution is indeed the better part of valor. The postoperative care of patients with NPs requires intensive management of the postoperative inflammation, both the patient’s baseline inflammation and that which is induced by the surgery. Antiinflammatory medications must be continued postoperatively and adjusted according to the endoscopic appearance of the healing surgical field. One approach is to continue the patient’s preoperative oral steroids in the postoperative phase, tapering them in the ensuing 2 to 3 weeks as tolerated by the patient’s mucosa. More extended tapers may be necessary in some patients. Topical corticosteroid therapy is also instituted and maintained long term, possibly indefinitely. Patients are also followed long term with adjustments in medication based on endoscopic examination, which appears to be more sensitive for detection of recurrence than symptoms alone. Future Directions CRS is a multifactorial disease with a common clinical presentation regardless of cause, and frequently several contributing pathophysiologic influences are present. These include viral, bacterial, and fungal causes with a variety of host responses possible, as well as pollution, irritants, allergy, immune deficiency, prior surgeries, and genetic factors. To determine whether therapies are effective for some causes of CRS but not others, it is useful to categorize CRS into forms. Our understanding of the causes of CRS is in evolution; nevertheless, a simplistic initial strategy for categorizing patients is by presence or absence of NPs, presence or absence of eosinophilic inflammatory infiltrate, presence or absence of fungal hyphae, and presence or absence of IgE-mediated allergy (1). The vast majority of patients with NPs have bilateral hyperplastic mucosa. Unilateral causes of NPs including tumors, unilateral bacterial infection, and AFS. Within the large subcategory of NPs, the vast and most refractory patients demonstrate an increased number of eosinophils in the mucin, tissue, or blood. The future will find researchers and clinicians specialized in sino-nasal disorders characterizing their patients, not with the nonspecific diagnosis of “chronic rhinosinusitisâ€‌ but with subcategories within CRS. This will allow analysis of disease progression and response to treatment within subgroups, such as ECRS or noneosinophilic CRS and bilateral NPs or no NPs. Future interventions that provide greater specificity for the diagnosis of CRS by history would be a true advance, because fully half of patients who describe a strong history of CRS lack objective evidence of disease (33). Future investigations may develop better survey instruments, which could correct for the confounding effect of chronic fatigue syndrome, for example, on a patient’s interpretation of facial pressure. The future will also bring a better understanding of this multifactorial disease at the genetic and transcriptional level. Future investigators may be able to overcome the difficulties of current investigators in establishing an animal model for some of the various subtypes of CRS, which will greatly aid our ability to study this disease. Therapeutic interventions that are promising for CRS include improved delivery mechanisms for topical sino-nasal steroids, topical antibiotics, and antiinflammatory medications. Targeted therapy for superantigen-mediated CRS may involve systemic or topical antibiotics or a targeted topical antiinflammatory such as picrolimus, which inhibits T-lymphocyte activation and has been shown to be effective in another superantigen-mediated disease, atopic dermatitis. The role of omaluzamab, a monoclonal anti-IgE that is approved for severe allergic asthma, may be beneficial in other upper respiratory states with elevated IgE, such as AFS or superantigen-mediated disease. As of January 2005, only a nasal steroid spray is approved by the United States FDA for NPs. No other treatments, including antibiotics, are approved for any form of CRS. Nevertheless, clinicians use antibiotics, steroids, leukotriene modulators, nasal lavage, and other medications in CRS. Recent advances in consensus definitions of rhinosinusitis and recommendations for clinical trial designs will hopefully further efforts to understand these diseases. The future awaits sensitive enough inclusion and exclusion criteria or biologic markers of patients with CRS to be able to adequately subcategorize patients with CRS to remove the P.403 heterogeneity of response currently seen. With adequate parameters for inclusion or exclusion, the classic, randomized, blinded studies can be done to determine the degree of improvement conferred by agents currently in use as well as to study future therapies. Future therapies, as yet not available, will probably include novel methods to disintegrate biofilms safely, replace defective enzymes or correct immune deficiency, or precisely correct dysregulated inflammation. Novel diagnostic modalities, such as an electronic nose, will be able to distinguish bacterial from nonbacterial infection and possibly assess inflammation by sensing NO levels. Rhinosinusitis is complex and our understanding is limited, but progress is being made. Faits saillants Incidence of nasal polyps varies from 0.6% to 4% of the population and the highest frequency occurs after the fourth and fifth decades. A nasal polyp in a child should prompt investigation for possible underlying cystic fibrosis. A unilateral nasal polyp may represent an inverting papilloma, neoplasm, antral choanal polyp, allergic fungal sinusitis, or encephalocele, and imaging and possible biopsy should be strongly considered. Most bilateral nasal polyps associated with chronic rhinosinusitis are rich in eosinophils. Surgical therapy alone for bilateral nasal polyps is rarely curative, and the majority of patients require ongoing medical management primarily using topical steroids. Aspirin-associated respiratory disease is also known as aspirin hypersensitivity and Samter’s triad and represents one of the most refractory eosinophilic chronic rhinos-inusitis nasal polyp subgroups. The most useful single medication for the control of hyperplastic chronic rhinosinusitis with nasal polyps is a topical steroid spray.

La sinusite aiguë

anatomie de TNE sinus de comprendre la sinusite
anatomie de TNE sinus de comprendre la sinusite

La sinusite aiguë

Il s’agit d’une inflammation aiguë de la muqueuse des sinus paranasaux. Il peut être impliquant un ou plusieurs sinus. La rhinite est une association commune, il est mieux appelé rhinosinusite. étiologie

1. récurrents infections virales des voies respiratoires supérieures (rhinite aiguë dire),

comme dans rhume et la grippe. Il s’agit de la cause la plus fréquente.

Ensuite, la sinusite virale est suivie par 2ry_ infection bactérienne.

2. exanthèmes viraux par exemple rougeole et les oreillons.

3. négligées corps étranger dans le nez.

4. iatrogène; Packs intranasale, tubes naso-gastriques et nasotrachéales.

Provoque 5. dentaire: Celles-ci représentent 10% des cas de sinusite maxillaire.

Il faut toujours rechercher une cause dentaire unilatérale isolée

sinusite maxillaire. L’os qui sépare les bases du

dents de l’antre est mince. Ces causes incluent:

un. Infections dentaires, par exemple. abcès péri-apicale, et la parodontite.

b. Fistule buccosinusienne.

6. Trauma:

un. Les fractures faciales en particulier composés comme ils perturbent l’

le drainage des sinus normal.

b. Sinus barotraumatisme dans lequel il ya un œdème et une occlusion de l’

orifice du sinus.

c. Corps étranger pénétrant par exemple coup de feu.

Facteurs prédisposants:

1. localement: - déviation de la cloison, éperons du septum.

- Nasale allergie et les polypes.

- Clearance mucociliaire perturbé comme dans la mucoviscidose

(mucoviscidose).

2. réduit la résistance générale que chez les enfants et les diabétiques.

3. la surpopulation, la pollution de l’air (poussières, fumées)

Organismes pathogènes:

- Streptoccous pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les

fréquente. D’autres, comme le staphylocoque, strept, et des bacilles gram -ve peuvent être une cause.

- Organismes anaérobies (par exemple fusibacterium et bactéroïdes) sont les

plus fréquente en cas de sinusite maxillaire due à des causes dentaires.

- Chez les enfants Moraxella catarrhalis et H. grippe sont fréquentes.

pathologie

- Elle débute généralement par catarrhale suivie par la rhinosinusite purulente.

- Il est la congestion et d’œdème de la muqueuse des sinus, ce qui conduit à

occlusion de l’ostium du sinus, une insuffisance de drainage des sinus normale et physiologique clearance mucociliaire, donc la sécrétion s’accumule à l’intérieur de la lumière de sinus avec stase et l’infection subséquente et la formation de pus.

tableau clinique

Manifestations dépend du sinus, ou un groupe de sinus

impliqués. Un sinus ou plus peut être affectée.

symptômes

1 Histoire de la rhinite aiguë, et dans les premiers cas, il est difficile de

différencier de la sinusite.

Fever 2, malaise et anorexie. La fièvre est uaually doux et une forte fièvre

indique une complication.

3. unilatérale ou bilatérale obstruction nasale.

4. unilatérale ou bilatérale écoulement nasal. Selon la perméabilité d’

l’orifice du sinus, la décharge peut être abondante (si l’orifice est patent)

ou rares en quantité, (si l’orifice est occuluded). Il est

mucopurulentes ou purulent.

5. écoulement nasal postérieur avec une toux irritative.

6. la douleur et des maux de tête; la localisation de la douleur faciale et des maux de tête sera

varier et est en relation avec le sinus impliqué (Fig.39). Il est habituellement

grave et peut être lancinante, concernant la posture, et elle augmente sur

la toux, la flexion vers l’avant, la marche et les mouvements de tête soudain.

Les enfants sont moins susceptibles de se plaindre de douleurs au visage et des maux de tête

que les adultes.

7. œdème du visage et une enflure.

8. symptômes de complications si elles se présentent.

Signes

1. pyrexie, est plus élevée chez les enfants et en cas de complications. il y a

tachycardie associée,

2 Sensibilité du sinus touchés sur presure ou de percussion.

3. œdème, et reddness sur le sinus touchés. Il s’agit plus

fréquente chez les enfants et dans les cas graves.

4. rhinoscopie antérieure; montre:

un. la congestion et l’œdème de la muqueuse nasale.

b. écoulement nasal muco-purulent ou purulent. L’emplacement varie selon le sinus affecté. Pus dans le méat moyen (groupe antérieur du sinus); pus dans le méat supérieur (de ethmoids postérieures); pus dans la cavité sphenoethmoidal (de sphénoïde). 6. Postnasal purulente ou écoulement nasal muco-purulent.

A. aigus sinustis maxillaire symptômes

infection aiguë des sinus maxillaire (sinusite maxillaire)
infection aiguë des sinus maxillaire (sinusite maxillaire)

En plus des symptômes décrits précédemment, il ya des caractéristiques particulières:

1 Histoire de l’infection dentaire ou l’extraction.

2. écoulement nasal peut être muco-purulente ou. Il peut s’agir d’

offensive en cas de sinusite d’origine Denatl (infection anaérobie).

3. douleur et des maux de tête le visage; il est situé sur l’antre et peut

rattacheront à l’oreille et la tempe. Douleur dentaire impliquant les dents supérieures

est généralement présent.

4. œdème sur la joue et de la paupière inférieure.

Signes

Il présente les caractéristiques suivantes:

1. Tendresse sur la joue et les dents supérieures.

2. œdème et une rougeur sur la joue.

3 Écoulement purulent est vu dans le méat moyen.

. 4 Examen oral peut révéler une infection dentaire ou une fistule buccosinusienne.

Sinusite frontale aiguë B.

Il est généralement associé à ethmoïdite antérieure et la sinusite maxillaire, comme les drains de récréation frontaux dans le méat moyen. tableau clinique

Il présente les caractéristiques suivantes:

1. la douleur et des maux de tête se font sentir dans la région sus-orbitaire ou à travers le

front. La douleur a une périodicité caractéristique, on commence habituellement à

le matin et s’aggrave à midi, puis diminue progressivement

à la fin de la journée.

2. œdème sur la paupière supérieure et de temps en temps le front.

3. Tendresse-dessus du sourcil, le front, et sur ​​le plancher de

le sinus.

4. Mucopurulent ou purulentes se voit dans la partie antérieure de

le méat moyen.

Sinusite ethmoïdale C aiguë (ethmoïdite}

Chez les adultes, il accompagne toujours sinusite frontale et peut-être une sinusite maxillaire, tandis que ethmoïdite isolée est plus fréquente chez les enfants et se présente comme une cellulite orbitaire fréquemment. tableau clinique

Il présente les caractéristiques suivantes:

1. la douleur et des maux de tête se font sentir entre les yeux, sur le pont de la

nez et rétro-orbitaires. Elle peut être déférée à la région pariétale.

2 Œdème dans la région de l’angle interne.

3. Tendresse est détecté par pression sur le canthus interne.

4 Chez les enfants, la paroi latérale du sinus ethmoïde est mince (lame

papyracea) et donc l’extension de l’infection à l’orbite orbital

complication et exophtalmie sont communs.

5. Mucopurulent ou purulentes est considéré dans le milieu et

méats supérieurs.

D. sphénoïdal sinusite

Sinusite sphénoïdale isolée aiguë est rare, il est généralement associée à une infection des sinus d’autres (par exemple dans le cadre de pansinusite). tableau clinique

Il présente les caractéristiques suivantes:

1. sévère douleur et des maux de tête rétro-orbitaire qui est souvent appelé

au sommet et basiocciput.

2 La décharge mucopurulente ou purulente est vu dans la région de l’

évidement sphenoethmodial.

enquêtes

Radiographie montrant la sinusite
Radiographie montrant la sinusite

sinus ct
nez ct et des sinus montrant la sinusite

maux de tête sinus
maux de tête sinus

Radiographie: occipitomental (vue du sinus) et vue occipitofrontal,

Affiche opacification du sinus ou du niveau de Airfluid. Les sinus ethmoïde

et le complexe de mal ostiomeatal sont visualisées.

Transillumination du sinus maxillaires et frontaux. qui est

fait en plaçant la lumière à l’intérieur de la bouche et en observant la quantité de lumière transmise à travers le sinus. Le sinus touchés aspect opaque. Cette technique est de peu de valeur et ne se fait pas nawadays.

Scanner des sinus de la face: C’est l’enquête de

choix. Il montre sinus opacité, affection des sinus ethmoïde, état ​​du complexe de ostiomeatal, et l’évaluation de l’anatomie avant la chirurgie. Il est particulièrement indiqué en cas de complications sont soupçonnés.

Culture et de la sensibilité de la décharge.

traitement

médical

Repos au lit, alimentation légère, et beaucoup de liquides.

Analgésiques, antipyrétiques et.

Local décongestionnant nasal, par exemple des gouttes le chlorhydrate d’oxymétazoline

(Afrin).

L’inhalation de vapeur et foamentations chaudes.

Les antibiotiques systémiques:

-Si Être démarré rapidement afin d’éviter la progression de la maladie et

pour éviter les complications.

-Il Est meilleur a été donnée selon la culture et la sensibilité, mais commençons par

antibiotiques à large spectre en attendant les résultats.

-Commonest Antibiotiques utilisés comprennent; amoxicilline, amoxicilline

avec acide clavulanique (inhibiteur j3-lactamase), les céphalosporines de troisième génération, par exemple céfuroxime. Ils sont maintenus 10-14 jours, et l’amélioration clinique est prévue pour 48-72 heures.

-Hospitalization Et antibiotiques par voie parentérale massives dans les cas graves.

Sugrical

- Le drainage chirurgical est indiqué dans:

Échec du traitement médical.

Complications actuelles ou menaçants.

-Le But de la chirurgie est d’établir un drainage adéquat. Il devrait être aussi

conservateur que possible pour éviter la progression de l’infection.

-Les Procédures suivantes sont effectuées:

Sinusite maxillaire: ponction antrale et lavage.

Sinusite frontale: Commande externe frontale de trépan (par

le plancher du sinus), et d’établir draniage pour quelques jours par un tube.

Ethmoïdite: ethmoïdectomie (endoscopique ou externe).

Sphenoiditis: sphenoethmoidectomy (endoscopique ou externe).

N.B. : Aujourd’hui, la chirurgie endoscopique des sinus est très
efficace pour drainer le sinus affecté.

Nonpolypoid Rhinosinusitis: Klassifikation, Diagnose und Behandlung

Nonpolypoid Rhinosinusitis: Klassifikation, Diagnose und Behandlung
Jos أ © M. Busquets
Peter H. Hwang
Rhino umfasst ein Spektrum von Erkrankungen, die mit Entzündungen in der Nase und Nasennebenhöhlen gekennzeichnet sind. Diese werden in akute, subakute und chronische Rhinosinusitis eingeteilt, abhängig von Dauer. Verschiedene Aspekte der Rhinosinusitis werden in diesem Kapitel diskutiert werden, einschließlich pathophysiologische Faktoren, Diagnose, Klassifikation, Behandlungsmodalitäten und Ergebnisse.
Rhinosinusitis ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Vereinigten Staaten diagnostiziert. Etwa 20 Millionen Fälle von akuter bakterieller Rhinosinusitis (ABRS) werden jährlich diagnostiziert (1). Darüber hinaus leiden mehr als 30 Millionen Menschen an chronischen Rhinosinusitis (CRS). Dies entspricht einer jährlichen Häufigkeit von 13% bis 16%, die zugenommen hat (2). CRS daher ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten berichtet, häufiger als Asthma, Herzkrankheit , Diabetes, oder Kopfschmerzen.
Die Rhinosinusitis mit damit verbundenen Kosten sind erheblich und nehmen zu. Direkte Gesundheitsausgaben mit ABRS verbunden sind, bei 3,5 Milliarden Dollar jährlich geschätzt wird, während die der CRS insgesamt 4300000000 $ (1,3). Diese Zahlen berücksichtigen nicht die indirekten Kosten wie verlorene Arbeitstage oder eingeschränkt oder verringert die Produktivität zu nehmen. Für den einzelnen Patienten mit CRS, bedeutet dies eine ungefähre jährliche Kosten von 1.539 $ pro Jahr (4).
CRS kann die Lebensqualität (LQ) des Patienten erheblich verschlechtern. Im Vergleich zu der allgemeinen Bevölkerung, Patienten mit CRS berichten mehr Schmerzen, weniger Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit und verringerte. Ergebnisstudien haben gezeigt, dass Patienten mit CRS haben schlechtere Noten in mehreren QOL Domains im Vergleich zu Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, Diabetes und Herzinsuffizienz.
Die Ätiologie der CRS bleibt kaum verstanden. Kürzlich hat sich das Konzept der Infektion als der entscheidende Faktor bei der Entwicklung von CRS beteiligt in Frage kommen. Diese pathophysiologischen Paradigma zu dem Begriff der Entzündung als treibende Faktor im Krankheitsverlauf verschoben. Fortschritte in der Grundlagenforschung in Verbindung mit technologischen Verbesserungen in der Endoskopie, Bildgebung und OP-Technik nach und nach verbessert unsere Fähigkeit zur Diagnose und Behandlung Rhinosinusitis.
Pathophysiologie
Die Ursachen von akuten und chronischen Rhinosinusitis sind sehr unterschiedlich. Im Falle der akuten Rhinosinusitis, die Rolle von viralen und bakteriellen Pathogenen ist gut etabliert worden (1,2). Erwachsene im Durchschnitt zwei bis drei Episoden der akuten viralen Infektionen der oberen Atemwege pro Jahr. Rhinovirus ist
P.406
verantwortlich für etwa die Hälfte der Fälle mit anderen Viren, wie Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory Syncytial Virus, Adenoviren, Enteroviren und Buchhaltung für die übrigen. Davon werden etwa 1% bis 2% kompliziert durch eine sekundäre bakterielle Sinusitis (1). Während der akuten Virusinfektion verschiedenen Entzündungsmediatoren , einschließlich Interleukine, Tumor-Nekrose-Faktor alpha und Cytokine hochreguliert. Akute Entzündung der Nasennebenhöhlen-Schleimhaut, durch Schleimhaut Hypersekretion und Ödem manifestiert, kann Verstopfung der Nasennebenhöhlen Ausflusstrakte (insbesondere die ostiomeatal Komplex) verursachen. Die daraus resultierende Stase Schleim kann eine Umgebung für die Vermehrung von Bakterien. Viren können auch beschädigen oder stören die Nasenepithel und beeinträchtigen mukoziliäre Clearance, weitere prädisponierende den Patienten zu einer sekundären bakteriellen Infektion. Obwohl akute virale Infektion ist eine primäre Ursache der akuten Sinusitis, können Wirtsfaktoren wie Atopie, Immundefizienz oder anatomische Obstruktion Sekundär prädisponierende Faktoren.
Obwohl es allgemeiner Konsens hinsichtlich der Pathogenese von akuter Sinusitis, die Pathophysiologie der CRS noch aufgeklärt werden. Die Suche nach einem einzigen, umfassenden Ursache war nicht erfolgreich, und die Aussicht auf eine Identifizierung erscheint unwahrscheinlich. Mit mehreren potentiellen Entzündungsauslöser durch verschiedene und oft überlappenden physiologischen Wege wirkt, scheint es, dass CRS ​​kann ein Syndrom mit mehreren Ursachen darstellen. Auf diese Weise kann ein CRS gemeinsamen Endpunkt für eine Vielzahl von Krankheiten, die in der Nase und Nasennebenhöhlen, anstatt einer einzigen, vereinheitlichten Einheit manifestieren.

Chronische Rhinosinusitis Noneosinophilic


Chronische Rhinosinusitis Noneosinophilic
Cystic Fibrosis
Die Feststellung von Nanopartikeln in einem Kind ist selten (weniger als 0,1% der Kinder) (4) und sollte eine Untersuchung für CF aufgefordert CF ist in bis zu 60% der Kinder mit Polypen (8) vorhanden ist. Umgekehrt Nanopartikel beeinflussen nicht alle Patienten mit CF, und die Anwesenheit von Nanopartikeln, variiert mit der bestimmten CF-Mutation für die Krankheit verantwortlich sind, aber im allgemeinen etwa 20% der CF-Patienten haben Nanopartikel. Die physiologischen Erscheinungen der CF sind variabel, und Erwachsene in ihren fünften und sechsten Dekade kann in seltenen Fällen stellen neu diagnostizierten Mukoviszidose Erwachsene mit einer Geschichte von Nanopartikeln aus dem Kindesalter sollte entweder Schweißchloridtests oder Gentests oder beides, um für CF bewerten zu unterziehen Erkennung der zugrunde liegenden Erkrankung bei erwachsenen Patienten ist unwahrscheinlich, dass die Behandlung ihrer CRS beeinflussen, ist aber für die genetische Beratung und Präventivlungen WC entscheidender Bedeutung. Bis zu 7% der Patienten mit CRS heterozygot für eine CF-Gens, im Vergleich zu weniger als 1% der normalen Kontrollen (9). Die pathophysiologische Bedeutung dieses Befundes ist unbekannt. CRS mit Nanopartikeln in CF wird im Allgemeinen als noneosinophilic und neutrophilen CRS (NE CRS-NP) gekennzeichnet.
P.396

Ziliendyskinesie Syndrome
Ziliendyskinesie Syndrome können als primäre klassifiziert werden oder erworben, und zwar häufig mit CRS verbunden ist, kann oder kann nicht mit NP verbunden sein. Die Inzidenz des unbeweglichen Zilien-Syndrom variiert zwischen 1 und 15.000 in 1 in 30.000. Kartagener-Syndrom ist eine Untergruppe der primären ciliary Dyskinesien und wird autosomal-rezessiv vererbt. Die ultrastrukturelle Anomalie ist die Abwesenheit von dyein Arme. Orgel Situs inversus ist in ca. 50% der Fälle gefunden. Junge-Syndrom ist selten und ist eine Kombination aus obstruktive Oligospermie, die mit Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht wird, und Ziliendyskinesie. Ciliary Dyskinesien sind in der Regel mit normaler oder neutrophilen polypoid Histologie verbunden.
Antralen Choanal Polyp
Ein antral Choanalatresie Polypen unterscheidet sich von anderen Ursachen von Nanopartikeln, weil es nicht mit eosinophilen Infiltrat verbunden sind, fehlen die mit anderen Nanopartikeln gefunden üblichen proinflammatorischen Zytokinen und ist eine einseitige Läsion. Die Pathophysiologie ist nicht ganz klar, ist aber im Einklang mit einer Retentionszyste in der Kieferhöhle, die weiterhin zu vergrößern und schließlich durch ragt und vergrößert die Kieferhöhle Ostium und kann weiter nach hinten in den Nasenrachenraum und sogar im oberen Pharynx wachsen gestielten. Obwohl endoskopische Entfernung mit microdebriders hat die jüngsten Popularität gewonnen, zum Scheitern der gestielten Website innerhalb der Kieferhöhle führt zu einer hohen Rezidivrate zu entfernen.
Chronische eosinophile Rhinosinusitis
Asthma
Asthma ist eine häufige Erkrankung, die mit Nanopartikeln gesehen. Etwa 7% der Patienten mit Asthma haben auch NP. Der Zusammenhang zwischen Asthma und CRS in der Regel seit langem bekannt, aber die pathophysiologischen Mechanismus der Verknüpfung dieser beiden Erkrankungen ist unbekannt. Theorien lassen sich grob in entweder einem systemischen Modell, in dem oberen und unteren Atemwegsentzündung sind Teil einer allgemeinen Entzündungsreaktion oder eine sino-nasal Wirkung auf die unteren Atemwege eingestuft werden. Im letzteren Modell könnte die Wirkung sekundäre Kontamination der unteren Atemwege von der oberen Atemwege ist; ein neuronales Reflex; oder nicht angemessen zu filtern, warm, und befeuchten Luft für die Lunge, weil der oberen Atemwege durch Staus blockiert. Der klinische Verlauf der CRS mit NP und Asthma häufig verbunden und Verschlechterung Krankheit in einem Bereich der Atemwege ist häufig mit einer Verschlechterung in der anderen verbunden. Obwohl systemische Behandlungen können die oberen und unteren Atemwegsentzündung zu verbessern, hat die lokale Behandlung der Nasennebenhöhlen auch gezeigt, dass positive Auswirkungen auf die Lungenfunktion (10). Nahezu alle Fälle von CRS-NP mit Asthma sind eosinophile.
Aspirin-verstärkt Atemwegserkrankungen
Eine Untergruppe der Asthmatiker erleben Asthma-Anfälle oder verstopfte Nase mit der Einnahme von Aspirin oder verwandte Verbindungen. Der Verband der Aspirin-induzierten Bronchospasmus wurde kurz nach der Einführung der Aspirin-Therapie vor 100 Jahren festgestellt. Im Jahr 1922 Widal et al. (11) erkannte die zusätzliche Assoziation von Nasenpolypen mit Aspirin Empfindlichkeit und Asthma. Dies wurde allgemein als â € œaspirin triad.â Nach Untersuchungen von Samter und Beers in den späten 1960er Jahren bekannt, Aspirin Trias wurde allgemein als â € œSamter der triad.â Weitere Synonyme bezeichnet gehören Aspirin-verstärkt Atemwegserkrankungen (AERD) , Aspirin-induzierten (oder intolerant) Asthma oder Aspirin-sensitivem Asthma und Nasenpolypen (12) In einem aktuellen Review und Subkategorisierungsrahmen der Kassen, den Begriff Aspirin-ECRS verschärft oder AE-Kassen, wurde empfohlen (13). NP Patienten mit AE-ECRS stellen die homogene und oft die feuerfeste Untergruppe von Patienten mit ECRS-NP.
Auf der Grundlage von Geschichte des Patienten allein ist das Auftreten von Aspirin Empfindlichkeit bei asthmatischen Erwachsenen 3% bis 5%; jedoch mit potenziellen Aspirin Herausforderungen, steigt diese auf 7% bis 15% aller Asthmatiker. Das Auftreten von Asthma in den Vereinigten Staaten etwa 7%, basierend auf Messdaten. So haben Patienten mit AERD machen weniger als 0,3% der US-Bevölkerung. Die Inzidenz von allein NP wird auf zwischen 1% bis 4% der Bevölkerung und 15% bis 30% der NP-Patienten sind Analgetika-(4,14).
klinische Präsentation
AERD wird charakteristisch in der vierten Dekade mit anhaltender Rhinitis, anschließend durch die Entwicklung von Asthma gefolgt, Aspirin Empfindlichkeit und NP. In fast allen Studien gibt es eine weibliche Vorherrschaft, aber ob Symptome bei Frauen stärker als bei Männern, variiert mit der Studie. Klassischerweise meldet der Patient den Aufbau einer Kalt die nie entfernt. Ob eine virale Veranstaltung initiiert AE-ECRS ist unbekannt. Asthma und Aspirin Empfindlichkeit der Regel manifestieren einen Durchschnitt von 1 bis 5 Jahre nach dem Beginn der Rhinitis. Einnahme von Aspirin oder nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) produziert reichlich Schnupfen, geschwollene tränende Augen, Bauchschmerzen, kleinere Urtikaria und / oder Verengung der Bronchien innerhalb von 3 Stunden. Positive Allergietests zu Inhalationsmittel, wie Tierhautschuppen, Schimmel oder Pollen, tritt bei etwa einem Drittel der AE-ECRS Patienten (12).
Diagnose
AE-ECRS ist fast sicher vorhanden bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Asthma Exazerbation folgenden Aspirin oder NSAID Einnahme und NP. AE-ECRS ist möglicherweise bei Patienten mit Altersdiabetes Asthma und NP, die Aspirin oder NSAIDs vermeiden, aber noch nie eine Reaktion auf diese Mittel vorhanden sind. Wegen der Gefahren von Aspirin Provokation bei der Bestätigung der Diagnose, Ärzte raten oft typischen Patienten Aspirin zu vermeiden. Es sei denn, der Patient hat eine positive Reaktion auf Aspirin oder NSAID Provokation, entweder historisch oder in einer kontrollierten Umgebung hatte, dann ist es nicht klar, ob der Patient wirklich Aspirin empfindlich oder nicht. In den Vereinigten Staaten, ist die häufigste Provokationstest eine mündliche
P.397
Herausforderung, beginnend mit der Einnahme von 30 mg Aspirin und Vorschieben bis eine Reaktion erfolgt. Dies ist auch die Methode der Aspirin Desensibilisierung, die bemerkenswert wirksam bei der Eindämmung des Fortschreitens von NP und Stabilisierung von Asthma sein kann. L-Lysin-Acetylsalicylsäure für die nasale Provokation Herausforderungen in Europa oft an Stelle der mündlichen Aspirin Herausforderung verwendet und anschließend täglich verwendet werden, um langfristige Desensibilisierung bieten. Die subklinische Empfindlichkeit Aspirin bei Patienten mit Asthma und / oder NP ohne eine Geschichte von Aspirin Empfindlichkeit wahrscheinlich zwischen 5% und 15% (15).
Die Baseline-Ausscheidung von Harn-Leukotrien E4 (LTE 4) in AERD Patienten erhöht wird drei-bis fünffache über nonasthmatics. Dies ist nicht diagnostisch wegen der Überlappung der Werte mit Aspirin-tolerant asthmatischen Personen (12) hilfreich.
Pathophysiologie
Die pathophysiologische Grundlage der AE-CRS ist eine Überproduktion von Cysteinylleukotriene (Cys-LT); jedoch ist die Stufe in der Bahn verantwortlich und der zellulären Quelle unbekannt. Cys-LT sind potente Bronchokonstriktoren und produzieren Ödeme, Schleimabsonderung anzuregen und zu fördern Zustrom von Eosinophilen. Eine genetische Basis für die AE-Säulen können noch nicht lokalisiert werden. Polymorphismus in der Promotorregion des Gens LTC4S nicht mit dem Phänotyp der AE-ECRS in den Vereinigten Staaten korreliert, obwohl berichtet wurde, mit der Krankheit in Polen (12) zugeordnet werden.
Mängel in Cys-LT Verordnung kann bei Patienten, die polypoide CRS haben auch ohne manifestiert Aspirin-Intoleranz existieren; Jedoch wird der Grad der Fehlregulation LT mehr in den AE-CRS Probanden ausgeprägt. Immunchemischen Analyse von Polypen und Höhlenschleimhaut von AE-ECRS Themen enthüllt erhöhte Expression des Cys-LT1-Rezeptor auf entzündliche Leukozyten (Makrophagen, T-Zellen, Eosinophile, Neutrophile und Mastzellen) im Vergleich zu Aspirin-tolerant NP Themen. So gibt es nicht nur eine Überproduktion von Leukotrienen im AE-ECRS Probanden aber die erhöhte Anzahl von Cys-LT1-Rezeptoren verstärkt wahrscheinlich die Reaktion auf Leukotriene und (16).
Serum Eosinophilie in viele der feuerfesten NP-Patienten vorhanden ist. Bei Patienten mit Asthma, die bereits von der Bronchien Eosinophilie verkörpert, die mit AE-ECRS manifestiert vierfach höhere Präsenz Eosinophilen als Aspirin-tolerant Asthmatiker (12).
Mechanismus von Aspirin Hyperreaktivität
Es gibt mindestens zwei Cyclooxygenase (COX)-Enzyme, COX-1 (mit mehreren Subtypen), die konstitutiv exprimiert wird, und die COX-2, die durch Cytokine, Wachstumsfaktoren und Stress induziert wird. Klinische Studien zeigen, dass die Inhibierung von COX-1 (wie mit Aspirin oder NSAID, aber nicht coxibs, die selektive COX-2-Inhibitoren) löst Asthmaanfällen bei Patienten mit AE-ECRS. Mit COX-1-Hemmung, die Produktion von Prostaglandin (PG) E2 deutlich reduziert. PGE2 ist eine Teil Inhibitor der Lipoxygenase 5 (5-LO) / 5-LO-aktivierenden Proteins (FLAP) Enzyme. Für die Produktion von Cys-LT sind 5-LO und FLAP erforderlich. Entfernung der Hemmung von ungebremst Synthese von Leukotrienen produziert die Aspirin-induzierten Atemwegsreaktion . Dies steht im Einklang mit Studien, dass, dass die induzierbare COX-2, die PGE2 produzieren könnte, ist in NPS aber in einem größeren Ausmaß in NPS von Aspirin-intoleranten Patienten als in denen von Aspirin-toleranten Patienten, die beide bereits nach unten reguliert zeigen die weniger COX-2-Expression als in der Nasenschleimhaut von Normalen gefunden zu zeigen. AE-Kassen, Aspirin und alle COX-1-Inhibitoren beschleunigen die Erschöpfung der Schutz PGE2, die schon wegen der COX-2 Funktionsmangel reduziert.
Allergie
Allergie ist klassisch als eine IgE-vermittelte Reaktion sein. Eosinophilie ist häufig, aber nicht ausschließlich, von IgE-vermittelte Überempfindlichkeit verursacht. Diese Tatsache wird durch die Feststellung, dass die Hälfte der Patienten mit ECRS hatte keine Anzeichen von Inhalationsallergie (8) gezeigt. Die Beziehung von Nanopartikeln, Allergie ist umstritten und verwirrend, weil so viele der Studien, die angeblich eine Korrelation mit Allergie unkontrollierte sind. Jamal und Maran (17), in einer kontrollierten Studie mit NP-Patienten abgestimmt, um nicht-NP-Patienten festgestellt, dass es keinen Unterschied in der Inzidenz von Atopie in den beiden Gruppen. Allerdings gelang es ihr Abschluss zu untersuchen, ob Low-Level-Allergie durch Hauttests oder in-vitro-Tests zwischen den beiden Gruppen unterschied. In der Tat 44% ihrer Kontrollen hatten IgE-Gesamtmengen von weniger als 20 kU / l, verglichen mit nur 10% der NP-Patienten. Der Anteil der Patienten mit IgE von mehr als 200 kU / L waren ähnlich zwischen den beiden Gruppen. So ist es den Anschein, dass Low-Level-Typ-1-Überempfindlichkeit kann bei Patienten mit Nasenpolypen in dieser kontrollierten Studie erhöht werden.
In einer vergleichenden Studie von 68 Patienten mit CRS und NP (CRS-NP +), 35 Patienten mit CRS ohne NP (CRS-NP), und mehr als 1.000 Patienten mit Atemwegsallergien, Reaktivität durch Pricktest, Formen und Milben war signifikant höher in der NP-Patienten (44%) als in der Atemwegsallergien Gruppe (16%). Das CRS-NP-Gruppe zeigten nur eine 17% Haut-Prick-Test Reaktivität auf jedes Antigen. Die Inzidenz von jahreszeitlich bedingten allergischen betrug 38% im CRS-NP +-Gruppe gegenüber 84% in der allergischen Atemwegs Gruppe (18). In einer viel zitierten Studie von fast 5.000 Patienten in einem erwachsenen Allergie Praxis im Jahr 1976 ausgewertet, Settipane und Chafee (19) berichtet, dass 117 NP-Patienten hatten einen positiven Haut-Prick-Test, verglichen mit 94 mit negativen Allergietests. Sie folgerten, dass Nanopartikel waren häufiger in ihrer asthmatischen Bevölkerung mit negativen Allergie-Hauttest als in ihrer Asthmatiker mit positiven Hauttest, 12,5% versus 5,0%. In Wirklichkeit können die Daten interpretiert, um zu zeigen, dass 55% der NP-Patienten allergisch waren, die in Übereinstimmung mit der Feststellung und Asero Bottazzi (18), dass 63% der NP-Patienten allergisch sind. In-vitro-Nachweis der Allergie ist in 84% der Patienten mit CRS mit oder ohne Nanopartikel endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie vorhanden ist, und die große Mehrheit zeigen, mehrjährige Allergie (20).
P.398

Gesamt-und spezifischen IgE-Niveaus in Polypen Homogenate werden in etwa 60% der NP-Patienten und in 80% der Patienten mit NP und Asthma erhöht. Diese lokalen Ergebnisse sind im Serum dieser Patienten häufig abwesend. Ein Grund dafür könnte IgE-Reaktivität zu Superantigene, wie etwa die Exotoxine von Staphylococcus aureus. Zusammenfassend meisten Studien zeigen eine erhöhte Assoziation mit IgE-Produktion bei Patienten mit NP sowie CRS zumindest lokal; Jedoch kann diese Beziehung nicht notwendigerweise als kausale interpretiert werden.
Eosinophile Mucin Rhinosinusitis
Histologische Nachweis von erhöhten Gewebe Eosinophilie in CRS mit NP ist häufig mit größeren Krankheit objektiv und einer verringerten Wahrscheinlichkeit von chirurgischen Erfolg assoziiert. Bei einigen Patienten sind große eosinophile Stecker Schleim gebildet. Pathologen häufig beziehen sich auf diese Form von allergischen Mucin, unabhängig davon, ob es eine nachgewiesene Allergie. Patienten mit allergischer Pilz Sinusitis (AFS) und AE-ECRS häufig zeigen diese Stecker. Bei Patienten mit AFS per Definition in der Mucin Formen vorliegen Hyphen und erhöhten IgE auf den Pilz nachgewiesen werden kann. Patienten, bei denen Hyphen Formen und der Nachweis der erhöhten IgE auf den Pilz nicht vorhanden sind können als mit eosinophilen Mucin Rhinosinusitis (EMRS) bezeichnet werden. Ein Vergleich der AFS EMRS Patienten zeigten signifikante klinische Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, die Unterstützung einer wahrscheinliche ätiologische Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die AFS-Patienten waren weniger wahrscheinlich zu schwerem Asthma haben und hatte einseitige Krankheit etwa 50% der Zeit, während die Patienten praktisch EMRS hatte immer bilateralen Krankheit und schwerem Asthma, mit vielen von ihnen auch zeigen, Überempfindlichkeit gegen Aspirin (21). Viele der Patienten waren EMRS AE-ECRS Patienten. Es ist wahrscheinlich, dass einige dieser EMRS Bevölkerung auch Superantigen-induzierte ECRS und andere Ursachen von nicht kategorisierte ECRS vertreten. Die Unterscheidung zwischen EMRS und ECRS ist, dass eine eosinophile Mucin Stecker in EMRS vorhanden ist. EMRS wahrscheinlich eine sehr große Subkategorisierungsrahmen von Patienten mit ECRS.
Nicht-allergischen Pilz eosinophile chronische Rhinosinusitis
Die Feststellung von immunologischen Reaktionen auf Elemente in fast allen Patienten mit Pilz CRS hat einige Dazu ist die einigende Ätiologie der Krankheit (22) betrachten geführt. Die Rolle der Pilze als Ursache der CRS wurde heftig für das letzte Jahrzehnt diskutiert. Im Jahr 1999 Ponikau und Kollegen von der Mayo Clinic Bewertung 99 Patienten mit CRS endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie (ESS) und berichtete, dass fast 90% nachgewiesen eosinophile Mucin sowie Pilz durch die Kultur von Schleim. In fast der Hälfte der CRS-Patienten, war Allergie nicht nachweisbar. Dies führte zu der Theorie, dass es die Reaktion der Eosinophilen auf die Pilze, die die Kasse, die nicht mit allergischer Mechanismen verursacht war. Kürzlich dieser gleichen Gruppe zeigte, dass der Überstand von Alternaria induzierte IL-5 und Interferon (INF) - خ³ Produktion aus Monozyten des peripheren Bluts (PBMC) von Patienten mit ECRS aber nicht bei den Kontrollen. Zusätzlich IgG gegen Alternaria und Cladosporium aber nicht Aspergillus oder Penicillium war ECRS Patienten deutlich höher als bei den Kontrollen. Obwohl die Feststellung von erhöhten IgE gegen Alternaria bei Patienten mit ECRS nicht signifikant mit der Produktion von IL-5 bei Einwirkung von Alternaria zugeordnet, die alle fünf Patienten mit erhöhten IgE gegen Alternaria bedeutende Mengen an IL-5, wobei der Patient mit der höchsten IgE dass die höchste Menge an IL-5. Die Forscher schlossen daraus, dass sowohl Th1 und Th2-Antworten bestehen bei Patienten mit CRS Alternaria, die nicht im Normalen (23) zu sehen sind. Allerdings können mehrere Mechanismen für Pilz-vermittelte Entzündung in ECRS verantwortlich sein und die Ergebnisse nicht über eine IgE-vermittelte Mechanismus für klassische AFS auszuschließen. So, zusätzlich zu IgE-Mechanismen, nicht-IgE-Mechanismen können für Pilz reaktive Entzündung verantwortlich sein sowie, möglicherweise über Pilz Proteasen.
Eine weitere Schwierigkeit im Verständnis der Rolle von Pilzen in CRS ist die allgegenwärtige Feststellung einer Vielzahl von Pilzen in den Nasenwäschen von normalen Kontrollen. Ergebnisse von Studien mit Antipilz Bewässerung bei Patienten mit CRS wurden gemischt, ferner die Frage verwirrend. Das Thema Pilzrhinosinusitis wird in einem separaten Kapitel behandelt.
Patienten, bei denen Pilze kann eine ECRS unabhängig von IgE-vermittelten Mechanismen führen kann, daß nicht-allergischen eosinophilen Pilz chronische Rhinosinusitis (NAF-ECRS) bezeichnet werden. Zu diesem Zeitpunkt ist es nicht möglich, Patienten mit nicht-IgE-vermittelten Pilz eosinophile Entzündung von Patienten, bei denen der Pilz als Folge des eosinophilen Entzündung zu trennen.
Superantigen-induzierte eosinophile chronische Rhinosinusitis
Superantigene sind auch gefunden worden, mit Nanopartikeln verbunden sein und werden in Kapitel 29 abgedeckt Superantigen ist eine Substanz, die eine große Anzahl von T-Lymphozyten aktiviert unspezifisch. Anstelle der durch die Antigen-präsentierende Zelle (APC) verarbeitet und zu dem Antigen Nut des APC verpackt, verbindet das Superantigen Quer APC auf die T-Zelle durch Bindung an die Außenseite des Haupthistokompatibilitätskomplex Klasse II (MHC II) auf der APC und der Variablen خ² Region des T-Zell-Rezeptor (TCR) an einer Stelle getrennt von der Antigen-Bindungsstellen. Somit wird die Antigenspezifität umgangen. Bis zu 30% der T-Lymphozyten-Pool kann durch ein Superantigen, im Gegensatz zu einem typischen Antigen, das weniger als 0,01% aktiviert aktiviert werden.
Viele Bakterien produzieren Superantigene. Diese werden als Exotoxine bekannt oder, wenn sie Einfluß auf die Magen-Darm-Trakt, Enterotoxine. S. aureus, die üblicherweise in der Nasenvorhof und in NPS vorhanden ist, produziert mehr als ein Dutzend verschiedene Exotoxine, darunter toxische Schock-Syndrom-Toxin 1 (TSST-1) sowie Staphylokokken-Enterotoxin A (SEA), SEB, SEC, und so weiter. Bernstein und Kollegen (24) berichtet, das Vorhandensein von Staphylokokken-Exotoxin mit entsprechenden
P.399
V خ²- klonalen Expansion mit lymphatischer Aggregate und Eosinophilen im NP Patienten. In einer früheren Studie, Bachert (25) zeigte Anzeichen von IgE-Antikörpern auf die Superantigene SEA und SEB in NP Gewebe. Viele dieser Patienten waren nicht-allergischen Hauttests auf. Diese bietet Unterstützung für IgE-vermittelte Reaktion auf Superantigene. So, zusätzlich als Superantigene wirken, die Superantigen können auch als eine klassische Antigen was spezifische IgE-Produktion. Das Zytokin Milieu der Superantigen-Aktivierung begünstigt eine Th2-Antwort, die Immunglobulin-Produktion in Richtung IgE verzerren würde.
In einer aktuellen Studie von der Bachert-Gruppe, die Hälfte der Aspirin-sensitive NP Patienten zeigten IgE-Antikörpern gegen S. aureus Enterotoxine (SAE) im Vergleich zu nur einem Drittel der Aspirin-Gruppe tolerant NP. Eine Untergruppe Analyse zeigte, dass in der Aspirin-tolerant NP Gruppe Anwesenheit von IgE-Antikörpern SAE war signifikant mit einer Zunahme der eosinophilen Marker wie IL-5 und eosinophilen kationischen Protein (ECP) im Vergleich zu denen mit fehlenden IgE SAE verbunden. Doch in der Aspirin-empfindlichen NP-Gruppe, gab es keinen Unterschied zwischen den Entzündungsmarker bei Patienten mit IgE SAE Vergleich zu denen ohne (26).
Medizinische Behandlung
Mit einem Krankheitsprozess , so komplex wie CRS ist, ist es nicht überraschend, dass es die neue Zustimmung nur eines Arzneimittels zur Therapie von CRS stammen.This is a nasal steroid spray recently approved by the United States Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of NPs.Most clinicians have been using both topical and systemic steroids for many years for CRS-NP patients.
Corticosteroids form the mainstay for medical management of NPs. Inasmuch as NPs are a manifestation of nasal and sinus inflammation, both topical and systemic steroids have been found to be effective in their treatment. Corticosteroids reduce the concentrations of inflammatory mediators and reduce the number of inflammatory cells by inhibiting cell proliferation and inducing apoptosis. This antiinflammatory effect impacts not only inflammatory cells such as lymphocytes and eosinophils but also epithelial and fibroblast cells. Topical steroid treatment of NPs is effective to some degree in decreasing the bulk of disease and in slowing or preventing recurrence after surgical therapy (27). The effectiveness of these medications varies to a large degree and may be related to patient compliance, degree of polyp burden, and pattern of distribution within the nasal cavity and sinuses (28). Side effects from the topical medications include nasal septal bleeding, which may be minimized by instructing the patient to direct the spray away from the nasal septum. Systemic absorption of topically delivered corticosteroids is measurable, which has prompted cautionary warnings about long-term or high-dose use in children.
Side effects are more worrisome in cases of systemic corticosteroid use. Tissue delivery is not inhibited by inaccessibility or insufficiently concentrated topical sprays so that systemic treatment tends to be much more effective. The effectiveness of systemic corticosteroid treatment has been compared with a “medical polypectomy.â€‌ Unfortunately, with this increased efficacy comes a much higher risk of complications, which generally increases with higher doses and/or longer therapies. These side effects include immunosuppression, impaired wound healing, peptic ulcer, easy bruising, elevation of blood glucose, elevation of blood pressure and intraocular pressure, adrenal suppression, cataracts, body fat distribution changes, water retention, potassium and calcium loss, decrease in bone density, muscle weakness, hirsutism, and emotional lability or, rarely, psychosis. Even short-term use has been associated with aseptic necrosis of the hip or shoulder, which appears to be a rare idiosyncratic reaction. Because of the severity of long- and short-term side effects that accompany the use of systemic steroids, they should be used cautiously and as infrequently as possible.
Antihistamines are the most common prescribed medication for patients with allergic rhinitis; however, their efficacy for patients with CRS-NP is minimal. The most dominant symptoms of patients with CRS-NP are obstruction, hyposmia, and mucus production. Oral antihistamines are most effective for the symptoms of sneezing and itching with minimal effect on nasal congestion. Cetirizine, a mildly sedating oral antihistamine given at a double dosage of 20 mg a day for 3 months in a blinded controlled study of patients with NPs following ethmoidectomy, was effective in reducing sneezing and rhinorrhea. In the third month, patients treated with cetirizine noted significantly less nasal congestion. However, polyps remained unchanged.
Azelastine, a topical histamine-1 receptor antagonist, is approved for vasomotor rhinitis and allergic rhinitis and reduces nasal congestion, sneezing, rhinorrhea, and nasal itch. Its effect on NPs and CRS is unknown.
Although antibiotics are the mainstay for the therapy of acute bacterial rhinosinusitis, their role in CRS-NP is more controversial. The bacteria present in CRS are different from those present in acute bacterial disease and whether their presence is causal or commensal is controversial. The most commonly identified organism in CRS is coagulase-negative Staphylococcus (CNS). Because this is equally present in normals, its pathogenic role is usually discounted. Gram-negative enteric rods (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter sp., and Escherichia coli) are commonly present and are rarely found in cultures from healthy individuals. It is felt that these organisms are either causative or colonize and secondarily infect because of underlying defects in host defense such as impaired mucociliary clearance or NPs. The frequency with which anaerobes are isolated in CRS varies from zero to 100%. Thus, the significance of anaerobes as a cause of CRS with NP is unclear (1). In general, CRS with neutrophilia is
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thought to more likely represent an infectious process. The vast majority of patients with CRS with NP have a predominantly eosinophilic infiltrate.
Nevertheless, in some patients, bacteria represent a more classic infectious process, especially in acute exacerbations of underlying CRS, in which etiologies may be either viral or bacterial. If bacterial, then the usual acute pathogens—Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, and Moraxella catarrhalis—are suspect. Antibiotics directed by culture and sensitivity analysis allow the most precise targeting of the pathogen. These may be obtained endoscopically by aspirate or culture swab. In acute rhinosinusitis, the correspondence of endoscopically obtained cultures with antral taps varies from 60% to 80%. Recommended antibiotics for acute bacterial sinusitis are covered in Chapter 29. Both acute rhinosinusitis and CRS caused by bacteria can be associated with NPs and mucosal hypertrophy. Macrolides possess antiinflammatory properties (in addition to their antiinfective properties) to inhibit neutrophil migration, adhesion, and action. They decrease eosinophilic inflammation, increase mucociliary transport, and reduce goblet cell secretion. Almost a dozen studies examining the impact of various macrolides (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) on CRS have been published, with reported improvements in symptoms, shrinkage of NPs, and decreases in proinflammatory nasal secretion cytokines (27). IL-8 promotes neutrophilic infiltration and activation. Decreased levels of previously elevated IL-8 are found following a response to macrolide therapy in patients with NPs and diffuse panbronchiolitis, and such a change in IL-8 is not seen in nonresponders. The effect of macrolides on IL-8 production from NP fibroblasts and epithelial cells is conflicting. Another mechanism of antiinflammatory activity in NPs with macrolides may be via nitric oxide modulation. Nitric oxide (NO) produced by inducible nitric oxide synthase (iNOS) is increased in exhaled air in inflammatory exacerbations of asthma, CF, and rhinitis. Other forms of NO from endogenous sources may paradoxically be antiinflammatory or bronchoprotective and proapoptotic or antiapoptotic. Studies documenting efficacy of macrolides for CRS-NP are generally from the Japanese literature. The HLA patterns in the Japanese population are different from those in the ethnically diverse U.S. population, and Japanese diseases such as diffuse panbronchiolitis, which are remarkably responsive to macrolide therapy, are not present in the United States. Larger, placebo-controlled trials are required in a heterogenous population to allow extrapolation of small uncontrolled series findings to the general U.S. population.
LT receptor antagonists partially block the receptor for the Cys-LTs. Montelukast and zafirlukast are LT receptor antagonists and are approved for the treatment of asthma. Zileuton differs from the receptor antagonists because it partially antagonizes 5-lipoxygenase, the enzyme that leads to Cys-LT production. In a prospective study of 36 CRS-NP patients treated with either zafirlukast or zileuton for a mean of 7 months, 72% reported statistically significant improvement in each of a large number of sino-nasal symptoms, and none reported worsening. Two of five patients initially begun on zafirlukast and subsequently switched to zileuton reported improvement after the switch. Four patients discontinued drug therapy because of side effects, including one case of elevated liver enzyme levels in the serum (29). The role of LT modulators in patients with aspirin-sensitive asthma and AE-ECRS is of particular interest, because of the elevated levels of LTs present in this disorder. In asthma, there is no difference in the clinical response to LT modulators in patients who are aspirin sensitive and those who are aspirin tolerant (11). LT modulators are frequently used during aspirin-desensitization therapy in AE-ECRS to decrease the potential severity of reaction.
Less mainstream treatments have also been described for NPs. Intranasal topical furosemide has been proposed due to its ability to inhibit sodium chloride transport at the basolateral surface of the respiratory epithelial cell. A prospective trial indicated an effect in decreasing NP recurrence following surgical treatment (30). In a double-blind, placebo-controlled prospective study, topical capsaicin has similarly been shown to reduce nasal airway resistance and polyp recurrence following surgical therapy (31). Lysine acetylsalicylic acid has also been shown to reduce polyp growth both in vitro and in vivo The effect is seen in both aspirin-intolerant and aspirin-tolerant patients, so that the effect may be antiinflammatory rather than invoking of tolerance (32). A ranking of therapeutic interventions for various subclassifications of ECRS is listed in Table 28.2.
Surgical Treatment
Many of the previously described medical treatments are used effectively following surgical therapy, which remains a mainstay of treatment. It must be stressed, however, that surgical therapy alone is unlikely to produce a long-term improvement in the patient’s outcome. Surgery alone does not address the hyperreactivity of the patient’s nasal mucosa and, therefore, does not address the underlying pathophysiology. Unless postoperative medical therapy directed at controlling the patient’s inflammation is instituted, the improvement seen with surgery typically will be short-lived.
Like surgery for CRS in general, surgical therapy for NPs is targeted at improving the drainage and ventilation of the sinuses through their natural ostia. In patients with NPs, this also involves, but should not be limited to, removal of the polyps. In only removing the polyps, the obstructed sinus drainage that perpetuates the inflammation is not relieved. Polypectomy alone, therefore, is a very short-term and limited treatment that does not fully target the source of the polyps. In the poor surgical candidate with one or a few large obstructive polyps, polypectomy alone may be sufficient to provide limited relief.
TABLE 28.2 RANKING OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS FOR VARIOUS SUBCLASSIFICATIONS OF EOSINOPHILIC CHRONIC RHINOSINUSITIS
Proposed Mechanisms Steroids (Systemic or Topical) Immunotherapy Leukotriene Modulator Calcineurin Inhibition Antibacterials (Systemic or Topical) Antifungals (Systemic or Topical) Aspirin Desensitization
SAI–ECRS Superantigen up-regulation from bacteria (Staphylococcus) or other microorganisms, i.e., fungus +++ ? ? ++
AFS IgE-mediated hypersensitivity to fungus growing in mucin +++ ++ +? ++
NAF-ECRS Non–IgE-mediated hypersensitivity to fungusin nose and mucin +++ +? +
AE-ECRS Leukotriene overproduction +++ ++ ++
ECRS, eosinophilic chronic rhinosinusitis; SAI-ECRS, superantigen-induced eosinophilic chronic rhinosinusitis; AFS, allergen fungal sinusitis; NAF-ECRS, nonallergic fungal eosinophilic chronic rhinosinusitis; AE-ECRS, aspirin-exacerbated eosinophilic chronic rhinosinusitis.

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Surgical therapy is indicated in patients who have failed medical therapy. There is no specific definition for what comprises “maximal medical therapy,â€‌ rather the nature and length of the medical therapy is individualized based on the patient’s associated medical conditions, such as infection or allergy. Once surgery is contemplated, an attempt should be made to reduce the inflammation preoperatively as much as possible. Measures such as culture-directed antibiotics and nasal steroids will assist in diminishing the inflammation and facilitating visualization during surgery. A course of oral steroids preoperatively, such as 30 mg of prednisone or equivalent orally for 4 days prior to surgery, further reduces the inflammation and stabilizes the patient’s asthma, when present.
During surgery, identification of landmarks can be obscured by the polyps and by the increased bleeding that typically occurs in these cases. Despite effective preoperative treatment, bleeding from polyps and polypoid tissues can be brisk. Effective placement of intranasal vasoconstrictor injections at the beginning of the procedure followed by multiple applications of topical vasoconstrictors can be helpful in preserving visualization. It must be remembered that polyps can remodel and thin bone, including the middle turbinate, lamina papyracea, and cribriform plate. In some cases, excessive bleeding may force termination of the procedure, with the plan to subsequently return to the operating room for completion of the procedure. In these circumstances, caution is indeed the better part of valor.
The postoperative care of patients with NPs requires intensive management of the postoperative inflammation, both the patient’s baseline inflammation and that which is induced by the surgery. Antiinflammatory medications must be continued postoperatively and adjusted according to the endoscopic appearance of the healing surgical field. One approach is to continue the patient’s preoperative oral steroids in the postoperative phase, tapering them in the ensuing 2 to 3 weeks as tolerated by the patient’s mucosa. More extended tapers may be necessary in some patients. Topical corticosteroid therapy is also instituted and maintained long term, possibly indefinitely. Patients are also followed long term with adjustments in medication based on endoscopic examination, which appears to be more sensitive for detection of recurrence than symptoms alone.
Future Directions
CRS is a multifactorial disease with a common clinical presentation regardless of cause, and frequently several contributing pathophysiologic influences are present. These include viral, bacterial, and fungal causes with a variety of host responses possible, as well as pollution, irritants, allergy, immune deficiency, prior surgeries, and genetic factors. To determine whether therapies are effective for some causes of CRS but not others, it is useful to categorize CRS into forms. Our understanding of the causes of CRS is in evolution; nevertheless, a simplistic initial strategy for categorizing patients is by presence or absence of NPs, presence or absence of eosinophilic inflammatory infiltrate, presence or absence of fungal hyphae, and presence or absence of IgE-mediated allergy (1). The vast majority of patients with NPs have bilateral hyperplastic mucosa. Unilateral causes of NPs including tumors, unilateral bacterial infection, and AFS. Within the large subcategory of NPs, the vast and most refractory patients demonstrate an increased number of eosinophils in the mucin, tissue, or blood. The future will find researchers and clinicians specialized in sino-nasal disorders characterizing their patients, not with the nonspecific diagnosis of “chronic rhinosinusitisâ€‌ but with subcategories within CRS. This will allow analysis of disease progression and response to treatment within subgroups, such as ECRS or noneosinophilic CRS and bilateral NPs or no NPs.
Future interventions that provide greater specificity for the diagnosis of CRS by history would be a true advance, because fully half of patients who describe a strong history of CRS lack objective evidence of disease (33). Future investigations may develop better survey instruments, which could correct for the confounding effect of chronic fatigue syndrome, for example, on a patient’s interpretation of facial pressure.
The future will also bring a better understanding of this multifactorial disease at the genetic and transcriptional level. Future investigators may be able to overcome the difficulties of current investigators in establishing an animal model for some of the various subtypes of CRS, which will greatly aid our ability to study this disease.
Therapeutic interventions that are promising for CRS include improved delivery mechanisms for topical sino-nasal steroids, topical antibiotics, and antiinflammatory medications. Targeted therapy for superantigen-mediated CRS may involve systemic or topical antibiotics or a targeted topical antiinflammatory such as picrolimus, which inhibits T-lymphocyte activation and has been shown to be effective in another superantigen-mediated disease, atopic dermatitis. The role of omaluzamab, a monoclonal anti-IgE that is approved for severe allergic asthma, may be beneficial in other upper respiratory states with elevated IgE, such as AFS or superantigen-mediated disease.
As of January 2005, only a nasal steroid spray is approved by the United States FDA for NPs. No other treatments, including antibiotics, are approved for any form of CRS. Nevertheless, clinicians use antibiotics, steroids, leukotriene modulators, nasal lavage, and other medications in CRS. Recent advances in consensus definitions of rhinosinusitis and recommendations for clinical trial designs will hopefully further efforts to understand these diseases. The future awaits sensitive enough inclusion and exclusion criteria or biologic markers of patients with CRS to be able to adequately subcategorize patients with CRS to remove the
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heterogeneity of response currently seen. With adequate parameters for inclusion or exclusion, the classic, randomized, blinded studies can be done to determine the degree of improvement conferred by agents currently in use as well as to study future therapies.
Future therapies, as yet not available, will probably include novel methods to disintegrate biofilms safely, replace defective enzymes or correct immune deficiency, or precisely correct dysregulated inflammation. Novel diagnostic modalities, such as an electronic nose, will be able to distinguish bacterial from nonbacterial infection and possibly assess inflammation by sensing NO levels. Rhinosinusitis is complex and our understanding is limited, but progress is being made.
Highlights
Incidence of nasal polyps varies from 0.6% to 4% of the population and the highest frequency occurs after the fourth and fifth decades.
A nasal polyp in a child should prompt investigation for possible underlying cystic fibrosis.
A unilateral nasal polyp may represent an inverting papilloma, neoplasm, antral choanal polyp, allergic fungal sinusitis, or encephalocele, and imaging and possible biopsy should be strongly considered.
Most bilateral nasal polyps associated with chronic rhinosinusitis are rich in eosinophils.
Surgical therapy alone for bilateral nasal polyps is rarely curative, and the majority of patients require ongoing medical management primarily using topical steroids.
Aspirin-associated respiratory disease is also known as aspirin hypersensitivity and Samter’s triad and represents one of the most refractory eosinophilic chronic rhinos-inusitis nasal polyp subgroups.
The most useful single medication for the control of hyperplastic chronic rhinosinusitis with nasal polyps is a topical steroid spray.